A pszichodinamikus terápiákban fontos szerepet játszik David Malan két háromszöge: segíti a páciensek tüneteinek jobb megértését és növeli a terápia hatékonyságát.

Az emberek és a konfliktus háromszögei a pszichodinamikus pszichoterápia egyetemes elveit jelentik, amelyek nélkül elképzelhetetlen a mindennapi terápiás munka: egyszerű konceptuális sémát és vizuális eszközt adnak a pszichodinamikus konfliktusok megértéséhez.

Egy kis történelem

Karl Menninger 1958-ben tette meg az első lépést az intrapszichés konfliktus fogalmának operacionalizált papírra vetésével: a „belátás háromszögét” rajzolta meg, amelyben az impulzusok és érzések, a védekezés, illetve a szorongás foglalták el a három sarok egyikét. Az emberek háromszög első verziója pedig a Tavistock Klinikán dolgozó csoportanalitikus Henry Ezriel révén született meg, aki a tagok csoportvezetőhöz való viszonyulását foglalta össze három lehetőségben.

David Huntingford Malan 1979-ben az intrapszichés konfliktus háromszögét összekapcsolta a páciensek életében lévő jelentős személyekhez való kapcsolódás háromszögével, vagyis megszületett a konfliktus- és a személyek háromszöge.

A két háromszög

Mivel a pszichodinamikusan gondolkodó terapeuták szerint a páciens szenvedése tudattalan konfliktusok miatt alakul ki és tartódik fenn, ezért számukra a tünetek mögött rejlő okok, azaz a mások felé irányuló konfliktusos érzések megértése van a fókuszban. Ennek feltérképezésében segít a két háromszög: az egyik az intrapszichés, a másik az interperszonális mintázatok megértésében.

1. Konfliktus háromszög

A konfliktus háromszög intrapszichés működésünket írja le. Lényege, hogy amikor olyan mögöttes érzések vagy impulzusok közelébe kerülünk, amelyeket a környezetünk nehezen viselt, akkor szorongani kezdünk, és különböző elhárító mechanizmusok alkalmazásával védekezünk ez ellen a szorongás ellen.

Ha például gyermekként a szüleim sokszor megdorgáltak, amikor szomorú voltam (pl. “a nagyfiúk nem sírnak“), akkor szorongani fogok minden egyes alkalommal, amikor szomorúságot kezdek érezni, és védekezni fogok ez ellen a szorongás ellen (pl. sírás helyett nevetéssel, intellektualizálással, az érzések eltüntetésével, racionalizálással).

Fontos megjegyezni, hogy nem csak a “negatív” érzések, mint a szomorúság, a harag, a féltékenység és a bűntudat okoznak szorongást – egyes embereknél az öröm és a boldogság is óriási szorongást okoz.

Érzelmek

Az alapérzelmek információt és energiát adnak nekünk a környezettel való együttélésben: Biztonságban vagyok vagy veszélyben? Mire vágyom és mire nem? Szomorú vagyok? Megbántottak?

Az alapérzelmek nem állnak tudatos kontroll alatt és fiziológiai reakciók egész sorát indítják el, amik felkészítenek az adaptív cselekvésre. Számos elmélet van arról, hogy hányféle alapérzelem van, de ha ezeket az érzéseket nevezzük meg, olyan nagyot nem tévedünk: szomorúság, félelem, harag, öröm, szexuális izgalom és undor. Az érzések – az intrapszichés rendszer motorjaként – a konfliktus háromszög alján helyezkednek el.

Davanloo az érzések három komponensét azonosította, amelyek megtapasztalása együttesen jelenti azt, hogy a páciens kapcsolatban van érzéseivel. Ez a három komponens az érzelmi élmény kognitív, testi és viselkedéses eleme.

1. A kognitív komponens magában foglalja az érzelem pontos megjelölését („Dühös vagyok„).
2. A testi komponens magában foglalja az érzelmet kísérő összes fizikai és zsigeri érzést („Felhevültem, hallom a szívdobogásomat, megfeszülnek az izmaim.”).
3. Végül az érzelem viselkedéses eleme egy impulzust foglal magában („Úgy érzem, hogy legszívesebben pofon vágnám.„).

Ehhez véleményem szerint bátran hozzá lehet tenni azt az elemet, hogy a páciens tisztában van-e az érzelem kiváltó okával. („Azért vagyok dühös, mert azt mondta, hogy inkompetens vagyok.„)

Az érzelmek bármelyik összetevőjének hiánya valamilyen védekezés működését jelzi!

Szorongás

A szorongás – Freud második szorongáselméletéből kiindulva – azt jelzi, hogy emberi kapcsolatokban veszélyesnek érzékelt emóciók jelentek meg. A szorongás fajtájának és erősségének  megértése nagy diagnosztikai jelentőséggel bír, és a kezelés során végig figyelemmel érdemes kísérni.

Davanloo a tudattalan szorongás megjelenésének három mintázatát írta le a testben:

1. harántcsíkolt izmok, (pl.: a páciens tördeli a kezét, sóhajt)
2. simaizmok (pl.: görcsbe rándul a gyomra, hányingere lesz)
3. kognitív/perceptuális zavarok (pl.: töredezetten beszél, elveszti gondolata fonalát).

Ha az ülésen a páciensünk érzéseiről kérdezve tördelni kezdi a kezét, akkor az egészen más teendőket von maga után, mintha kijelentené, hogy elkezdett szédülni. Ezekről és más, a szorongáshoz kapcsolódó információkról bővebben itt lehet olvasni: szorongás.

Védekezések

A pszichodinamikus elméletben a védekezés alatt olyan tudattalan pszichológiai mechanizmusokat értünk, amelyek csökkentik az elfogadhatatlan vagy potenciálisan káros gondolatokból, érzelmekből vagy impulzusokból eredő szorongást. Védekezés tehát minden, amit azért teszünk, hogy elkerüljük vagy csökkentsük a rendkívül kellemetlen szorongást és az azt provokáló érzelmek átélését. Ezek a mechanizmusok rendkívül hasznosak és adaptívak lehetnek – probléma csak akkor van, ha akadályozzák a környezethez való rugalmas alkalmazkodást. Tulajdonképpen ezek az automatikus és rugalmatlan védekezések azok, amikre panaszkodva a páciensek felkeresik a rendelőt. 

Végtelen számú kognitív, érzelmi és interperszonális stratégia létezik érzéseink tudatosságtól való távol tartására, de néhány a mi kultúránkban gyakori védekezés: viccelődés, szarkazmus, túl sok „képernyőidő”, kritizálás, távolságtartás, halogatás, negatív gondolkodás, túl sok munka, túlzásba vitt testmozgás, túlzásba vitt evés, alultápláltság, vagdosás, szex, függőség stb.

A védekezések egész részletes összefoglalóját itt olvashatod: védekezések.

2. Emberek háromszöge

Az érzelmek nem légüres térben léteznek, hanem mások felé és másokra reagálva keletkeznek. Az érzelmeknek tehát mindig van egy interperszonális kontextusa, még ha csak a fantáziában is.

Ahogy a konfliktus háromszöge mutatja, a gyerekkorban a gondozók által nem tolerált affektív állapotok szorongással telítődnek és védekezések működéséhez vezettek. Ezek a múltbeli kapcsolatokban (pl. a korai gondozókkal) megtanult intrapszichés minták aztán fennmaradnak, és a jelenbeli kapcsolatokban, valamint a terapeutával kialakuló áttételben is megjelennek.

A személyek háromszöge általában időbeni háromszög is egyben: a másokkal (C) való jelenbeli vagy közelmúltbéli kapcsolatokat, a terapeutával történő áttétel révén (T) az itt-és-most-ot, a szülő (P) pedig a távoli múltat jeleníti meg.

A személyek háromszöge rávilágít egy olyan fogalomra is, amelyet a pszichodinamikusan képzett klinikusok már régóta ismernek: az ismétlési kényszerre (amit mai fogalmakkal akár a fraktál elméletbe illeszkedőnek is gondolhatunk). Például egy olyan személy, aki gyermekként elhanyagolás miatt visszahúzódott az emberi kapcsolatoktól, érzelmileg távolságtartó lesz a jelenlegi viszonyaiban (pl.: házastárs) és a terápiás kapcsolatban is.

Bizonyítékok vannak arra, hogy a T-C-P értelmezések pozitívan korrelálnak a sikeres terápiás eredménnyel.

A videóban a David Malannal szoros munkakapcsolatban álló Dr. Patricia Coughlin magyarázza el a két háromszög elméleti alapjait.

Munka a háromszögekkel

Mindkét háromszög a csúcsán áll, ami azt jelképezi, hogy a legtöbb dinamikus pszichoterápia célja, hogy a védekezés és a szorongás alatt elérje a rejtett érzéseket, majd ezt az érzést a jelenből visszavezesse a múltbeli eredetéig, általában a szülőkkel való kapcsolatig.

E két háromszög jelentősége abban is rejlik, hogy a csúcsok és a közöttük lévő kapcsolatok a terapeuta szinte minden beavatkozásában segítenek. Az egyik legfontosabb terapeutai készség Malan szerint annak folyamatos figyelemmel kísérése, hogy egy adott beavatkozás a háromszög melyik részén helyezkedik el és mi célt szolgál.

Tegyük fel, egy férfinak viszonya van, és a felesége rájön.

Erre az ingerre válaszképp a feleség dühös lesz, ami szorongást vált ki a testében és védekezést alkalmaz, hogy elhárítsa az érzést és a szorongást. (Ez azért fontos, mert a védekezés okozza azokat a tüneteket és problémákat, amelyeket miatt a páciensek kezelésre jelentkeznek. Más szóval, amikor diagnosztizáljuk a pácienst, akkor meg akarjuk találni, hogy milyen védekezések hozzák létre azokat a tüneteket, amelyek a diagnózisát alkotják.)

Tegyük fel, hogy megkérdezzük a feleségtől, milyen érzései vannak a férje iránt. Ő csak háromféleképpen tud válaszolni:

1. válaszolhat érzéssel, mondván, hogy dühös;
2. válaszolhat szorongással; vagy
3. válaszolhat védekezéssel (pl. tagadással: „túl vagyok rajta”).

Ha érzéssel válaszol, akkor feltárjuk az érzést. Ha túlzott szorongással reagál, akkor szabályozzuk a szorongást, majd feltárjuk az érzést. Ha védekezéssel válaszol, segítünk neki meglátni és elengedni a védekezést, majd felfedezzük az érzést.

Így a konfliktus háromszöge

1. lehetővé teszi számunkra, hogy értékeljük a páciens minden egyes válaszát,
2. megmondja, hogyan avatkozzunk be, és
3. megmutatja, hogy mely védekezések okozzák a páciens jelenlegi problémáit és tüneteit.

Emiatt tehát minden egyes alkalommal, amikor a páciens reagál egy beavatkozásra, fontos, hogy a terapeuta diagnosztizálja a válaszát: érzés, szorongás vagy védekezés volt? 

Konkrét példa

A páciens egy húszas évei végén járó fiatalember, aki legutóbbi barátnőjével ugyanazt ismételte el, mint a korábbiakkal: egy kezdeti problémamentes időszak után képtelenné válik mélyen érezni, ami egy bizonyos ponton túl a kapcsolat felbomlásához vezet, ez pedig depressziós epizódban csúcsosodik ki.

A páciens már az első ülésen bizalmi viszonyt alakít ki terapeutájával és objektíven leírja jelenlegi helyzetét. A terapeuta szerint az érzelmektől való távolságtartása bizonyára védekezést jelent. Elképzelései vannak arról, hogy mivel szemben lehet ez védekezés, de a fokozatos feltárás elvének megfelelően a páciensre bízza a munka lehető legnagyobb részét, és csak egy általános értelmezést ad: „Úgy gondolom, hogy az érzésre való képtelenség (védekezés) azért jelenhet meg, mert fél (szorongás) valamitől, ami esetleg bekövetkezhet Ön és a barátnője között, ha mélyebb kapcsolatba kerülnének„.

Ebben a feltáró értelmezésben megjelenik a védekezés (konfliktus háromszög (D) sarka) és a szorongás (A sarok) a páciens jelenlegi életében valakivel kapcsolatban (személyek háromszög (C) sarka). Ezt az értelmezést úgy is le lehet írni, hogy a páciens tudattalanjának tesz fel egy kérdést: „Mitől fél?„.

Anélkül, hogy teljesen tudatában lenne mondandója jelentőségének, a páciens most megemlíti, hogy jóval mélyebb kapcsolatba került az első barátnőjével, mint a mostanival, de az a lány nem igazán akarta őt, és amikor elhagyta őt, akkor depressziós lett, és rengeteget sírt anélkül, hogy teljesen tisztában lett volna vele, miért is teszi ezt. Egy későbbi kapcsolat felbomlása után azon kapta magát, hogy tudatosan közömbösen viselkedett, bár hosszú ideig szenvedett a munkában és korán ébredt.

A páciens tudattalanja tehát elmondta a terapeutának, hogy képtelensége az érzésekre védekezés a szorongás ellen, hogy elveszíti a lányt és végtelenül szomorú lesz (rejtett érzés, (F). A páciens maga  egészítette ki tehát a konfliktus háromszöget. A terapeuta explicitté teszi a teljes konfliktusháromszöget, a páciens pedig nyugtázza, megmutatja, hogy ez számára értelmes, és röviddel ezután az ülés véget ér. A folyamat következő üléseinek történetét magyarul az „Egyéni dinamikus pszichoterápia” tankönyv 91. oldalán lehet elolvasni.

Elmélet vs. gyakorlat

Mint bármilyen elméletet, a fenti két háromszöget is lehet nem megfelelően, azaz rugalmatlanul alkalmazni. A kritikusok tehát ennek megfelelően figyelmeztetnek minket a Malan-háromszögek túlságosan mechanikus használatára, intellektuális alkalmazására a gyakorlatban.

Sose tévesszük hát szem elől, hogy a térkép nem maga a táj, és mindig a velünk szemben ülő kliens reakciói a legfontosabbak!

Források

Malan, H. D. (1979). Individual Psychotherapy and the Science of Psychodynamics. London: Butterworth.

Coughlin, D. S. (2004). Intensive Short Term Dynamic Psychotherapy. Theory and technique. London: Karnac Books.