Intenzív rövid dinamikus pszichoterápia

 

ISTDP - Intensive Short-term Dynamic Psychotherapy

Eredeti angol anyagok, videós összefoglalók, szakcikkek és könyvajánlók a KÖNYVTÁR oldalon találhatóak!

Az intenzív rövid távú dinamikus pszichoterápia (ISTDP) a pszichodinamikus kezelések egyik formája, amely érzelmi zavarok széles spektrumának gyors feloldásában tud segíteni. E bizonyítékokon alapuló pszichoterápia folyamatosan gyarapodó hatásvizsgálatai bizonyítják az alkalmazhatóságát szorongásos zavarok, affektív kórképek, szomatoform zavarok és személyiségzavarok esetében, illetve számos olyan önpusztító magatartást is enyhítenek, amelyek instabil vagy problémás korai kötődésből fakadnak.

Az ISTDP gyökerei közösek a klasszikus pszichoanalízissel (mindkét módszer úgy véli, hogy a kliens jelenbéli nehézségei tulajdonképpen alkalmazkodások a pszichés konfliktusai által okozott szorongáshoz és fájdalomhoz). Az ISTDP gyakorlóit az különbözteti meg, hogy a tünetek megszüntetésére és/vagy a jellemvonások megváltoztatására – amennyiben ez lehetséges – 40 óra alatt próbálnak megoldást találni. Ennek érdekében a terapeuta jóval aktívabb szerepet vállal, az üléseket videóra veszik és folyamatosan elemzik, illetve kutatásokkal támasztják alá a változások bekövetkeztét és tartósságát.

Az ISTDP tapasztalati alapú, ami azt jelenti, hogy komoly hangsúly van az érzelmek jelenbéli, testi megélésén a terápiás órák folyamán, miközben a kognitív komponens, azaz az érzések elleni védekezések és azok következményeinek megértése is zajlik. Ennek mentén az ISTDP célja, hogy a lehető legrövidebb időn belül a páciensek nehézségeinek gyökeréig hatoljon, hogy lehetővé tegye számukra a tünetek leküzdését, hogy teljes mértékben kiaknázhassák lehetőségeiket.

Gondolkodhatunk az ISTDP-ről úgy is, mint ami nem annyira egyetlen módszer, hanem inkább átfogó pszichodinamikus terápiás megközelítés különböző pácienspopulációk értékelésére és kezelésére, akiknél az elkerült tudattalan érzések különböző típusú tudattalan szorongásként és védekezésként jelentkeznek.

Már Freud idejében többen kísérleteztek a pszichoanalízis módosításával, lerövidítésével, például Ferenczi Sándor, Alexander Franz és Bálint Mihály, hogy csak a magyar származású szakembereket említsük. 

Az 1970-es években további számos kísérlet indult annak érdekében, hogy ugyanolyan hatékonyság mellett lerövidítsék a pszichoanalitikus kezeléseket. Nehézséget jelentett többek között, hogy a rezidensek – így Davanloo is –  akkoriban 1 évet töltöttek rotációban egy-egy intézményben, azaz kb. 40 órájuk volt egy-egy pácienssel dolgozni. Sokan ennek tulajdonítják a 40 üléses határt a rövidterápiák hosszát illetően. 

Habib Davanloo, Peter Sifneos és David Malan az elsők között voltak, akik megpróbálták lefektetni a rövid dinamikus pszichoterápiák alapjait, és mindegyikük kifejlesztette saját technikáját. A kezdeti rövidterápiás módszerek csak limitáltan voltak alkalmazhatóak a szokásos pszichiátriai klinikákon, mivel lényegesnek gondolták a kliensek kiválasztását (pl.: mély motiváció, egyetlen fókusz, az értelmezés iránti fogékonyság).

Davanloo módszere több évtizednyi videófelvételt, kutatást és kísérletezést követően már a pszichiátriai páciensek nagy többsége esetében alkalmazhatónak tűnt, és megbízhatóan, hatékonyan hozta az eredményeket. Az alapító maga egyébként úgy vélte, hogy kutatásaival nem egy új terápiás iskolát indított útjára, hanem a pszichoanalízis tudásbázisát bővítette. 

Habib Davanloo
Habib Davanloo

Az iráni-kanadai pszichoanalitikus 40 éven keresztül vette videóra üléseit, amelyeken az analitikus technikákon túl merített a kötődéselmélet, Alexander és French test-orientált módszere, a Gestalt-terápia, valamint mentora, Sifneos eszköztárából is. Davanloo és Malan éveken keresztül kölcsönösen támogatták egymás munkáját és a technikák fejlesztését.  Davanloo ISTDP-je ma már rengeteg terápiás irányzatnak adja az alapját, amiket összefoglalóan Tapasztalati Dinamikus Terápiáknak (EDT-Experiential Dynamic Therapy) hívnak. Ilyen irányzatok: Gyorsított empátiás terápia, Érzelem-fóbia terápia, Tapasztalati rövid dinamikus terápia, és Kötődés alapú ISTDP.

Davanloo a videóra vett ülések segítségével fejlesztette ki aprólékos és szisztematikus módszerét, amely közvetlen hozzáférést kínál a páciens szenvedésének középpontjában álló tudattalan érzéseihez. Módszerét eleinte egyetlen terápiás fókusszal rendelkező, magasan funkcionáló neurotikus páciensek esetében alkalmazta, majd komolyabb pszichopatológiával személyiségzavaros páciensekre is adaptálta a technikákat. Némi módosítással az ISTDP az elmúlt 20 évben súlyos borderline és pszichotikus páciensek esetében is hatékonynak bizonyult. 

Malan véleménye szerint Freudot követően az ISTDP a legjelentősebb lépés a pszichodinamikus terápiákban: “Freud felfedezte a tudattalant, Davanloo felfedezte, hogyan lehet ezt terápiásan használni“.

Mint a többi dinamikus és analitikus terápia, az ISTDP is azon a feltételezésen alapszik, hogy a kliens jelenlegi nehézségei intrapszichés konfliktusaihoz való alkalmazkodásból fakadnak. Ezek a konfliktusok védekezések fájdalmas érzések ellen, amik a tudatosodás felé közelítve szorongást váltanak ki. E fájdalmas érzések gyakran a gondviselő felé irányuló vegyes érzelmek akkor, amikor bekövetkezik egy kapcsolati törés: a kezdeti szeretet és kapcsolódás átadja a helyét a dühnek, az abból eredő bűntudatnak, majd a szeretet elvesztése felett érzett szomorúságnak. Így aztán az illető konfliktusba került: egyik része szeretne kapcsolatba kerülni és átdolgozni magát ezeken a fájdalmas érzéseken, másik része pedig szeretné ezt eltüntetni, fenntartani a status quo-t. Így aztán az egyik legalapvetőbb terápiás feladat bátorítani a változás felé mutató előbbit és elengedni a szenvedést fenntartó utóbbit az érzelmek testi megélésének és a kognitív komponenseinek megértése révén.

Az ISTDP terapeuta munkája során a konfliktus háromszög (a tudattalan érzések átélése szorongáshoz vezet, ami pedig védekezések megjelenését idézi elő) és a személyek háromszöge (a páciens múltbéli és jelenbéli kapcsolatai, valamint a terápiás viszony) segítségével dolgozik.

A konfliktusháromszög az intrapszichés működésünket, vagy kognitív-affektív mátrixot írja le. Lényege, hogy amikor olyan mögöttes érzések vagy impulzusok közelébe kerülünk, amelyeket a környezetünk (pl. a korai gondozók) megtiltottak, akkor szorongani kezdünk, és különböző elhárító mechanizmusok alkalmazásával védekezünk ez ellen a szorongás ellen.
Így, ha gyermekként a szüleim minden alkalommal megdorgálnak, amikor szomorú vagyok (pl. “a nagyfiúk nem sírnak“), akkor szorongani fogok minden alkalommal, amikor szomorúságot kezdek érezni, és védekezni fogok ez ellen a szorongás ellen (pl. sírás helyett nevetéssel, intellektualizálással, az érzések eltüntetésével, racionalizálással, stb.). Fontos megjegyezni, hogy nem csak az olyan “negatív” érzések, mint a szomorúság, a harag, a féltékenység és a bűntudat okoznak szorongást – egyes embereknél az öröm és a boldogság is óriási szorongást okoz.

A személyek háromszöge rávilágít egy olyan fogalomra, amelyet a pszichodinamikusan képzett klinikusok már régóta ismernek: az ismétlési kényszerre. E háromszög szerint a múltbeli kapcsolatokban (pl. a korai gondozókkal) megtanult intrapszichés minták (ahogyan a konfliktusháromszögön ábrázolva vannak) megismétlődnek a jelenlegi kapcsolatokban és az áttételben is. Például egy olyan személy, akinek gyermekként elhanyagolás miatt visszahúzódott az emberi kapcsolatoktól, érzelmileg távolságtartó lesz a jelenlegi viszonyaiban (pl.: házastárs) és a terápiás kapcsolatban is. Bizonyítékok vannak arra, hogy a T-C-P értelmezések pozitívan korrelálnak a sikeres terápiás eredménnyel.

Malan két háromszöge

A közös cél mentén formálódó terápiás kapcsolatban múltbeli kötődésekkel kapcsolatos tudattalan, feldolgozatlan, összetett érzések aktiválódnak. A folyamat során a terapeuta és a páciens együtt azonosítja a védekezéseket és szorongásokat a múltban, jelenben vagy a terápiás kapcsolatban, miáltal lehetővé válik a páciens számára az aktiválódó érzelmek azonosítása és feldolgozása.

Központi dinamikus szekvencia

Davanloo egy ideális terápiás ülésből kiindulva leírta, milyen lépések mentén érdemes segíteni komoly ellenállással küzdő pácienseknek túljutni védekezéseiken annak érdekében, hogy kapcsolódhassanak saját valódi érzéseikkel.

  1. Tudakozódás – A páciens érzelmi nehézségeinek és e problémák történetének, súlyosságának tisztázása, célok megfogalmazása, megfelelő motiváció kialakítása az érzelmek felfedezéséhez.
  2. A személyek háromszöge – Egy konkrét példa találása, ahol ezek a nehézségek megjelentek a jelenlegi kapcsolatokban, az áttételben vagy a múltban.
  3. A konfliktus háromszöggel való munka – Bátorítás a kliens érzelmeinek felfedezésére, az ezt akadályozó védekezések blokkolása vagy átstrukturálása, a szorongás “harántcsíkolt” csatornába terelése.
  4. Áttörés – A tudattalan terápiás szövetség, valamint a kliensnek az a vágya, hogy átélje saját érzéseit az áttételben, a jelenben, vagy a múltban, túlnő azokon a védekezéseken, amelyek távol tartják az érzéseket és fenntarják a szenvedést.
  5. Felszínre hozatal – Ahogy a tudattalan megnyílik, dinamikus jelentőséggel bíró szabad képzetáramlás, emlékek, képek szabadulnak fel.
  6. Értelmezés – Az előző lépésben felszabaduló anyag integrálása koherens, kevésbé konfliktusos narratívát eredményez, ami jobban leképezi a kliens belső világát. A fókusz a két háromszög összekötésén van, aminek mentén új belátás keletkezik.

Az ISTDP-t klinikai esetek széles körében használják és tanulmányozták, így a gyakori mentális zavarok teljes spektrumában, valamint a súlyos mentális zavarok és a függőség kezelésének kiegészítéseként.

  • Szorongásos zavarok
  • Depresszív zavarok
  • OCD spektrum zavarai
  • Szomatoform zavarok
  • Személyiségzavarok
  • Evészavarok

A terápiás alkalmasságot az ISTDP-ben nem egy hagyományos diagnózis, vagy mondjuk a trauma súlyossága alapján ítélik meg, hanem a 2-3 óra hosszúságú próbaterápiás ülésre adott válaszok segítségével. A klinikailag bizonyítottan hatékony és költséghatékony próbaterápia értékelése mentén születik tehát a döntés a kezelés folytatásáról, vagyis egyetlen diagnózis vagy probléma sem tekinthető abszolút indikációnak ehhez a kezeléshez.

A disszociatív elemekkel, borderline személyiségvonásokkal, komplikált gyásszal, nem-bipoláris depresszióval küzdő páciensek, simaizom-szorongással összefüggő szomatikus állapotok spektrumán elhelyezkedő kliensek, vagy a szorongással összefüggő intimitáskerülés eseteinél hasznos lehet az ISTDP kezelés. A törékeny karakterstruktúrájú betegek kezelése tovább tarthat, 20 kezeléstől két évig vagy még tovább is, a törékenység súlyosságától és a kezelési céloktól függően. Éppen ezért ezekben az esetekben a kezelés már nem mindig rövid távú.

Az első interjú során kitapintható ellenjavallatok a pszichózisra utaló jelek, súlyos affektív zavar, súlyos impulzuskontroll zavar, vagy aktív alkohol- vagy szerhasználat. Egyéb ellenjavallatok (például életveszélyes fekélyes vastagbélgyulladás) is felmerülhetnek a próbaterápia haladtával, a szorongás növekedtével, ami arra utal, hogy támogatóbb megközelítésre van szükség. Nem alkalmas kezelési forma az ISTDP akkor sem, ha a páciensnek nincsenek kötődési traumával kapcsolatos tudattalan, feldolgozatlan érzések mentén megjelenő problémái.

Az ISTDP és más dinamikus rövidterápiák számos dologban hasonlítanak egymáshoz (pl.: aktivitás, fókusz, érzelmi korrekció, időhatár), ugyanakkor van néhány különbség vagy kiemelten hangsúlyos elem a módszerben, ami érdemes az említésre. 

Aktív terapeutai jelenlét

Ahelyett, hogy a terapeuta hagyná a kliens védekezéseinek működését, majd megfelelő pillanatban értelmezéseket ajánlana fel, az ISTDP terapeuta megpróbálja segíteni a klienst, hogy szembenézzen és megtagadja aktiválódó védekezéseit, segítve az általa elnyomott érzelmek „itt és most”-ban történő megtapasztalását. A terapeuta beavatkozásai nagyon aktívak és első pillantásra konfrontatívak – a konfrontáció azonban nem a kliens, hanem a páciens valódi énjét elbújtató, szenvedését fenntartó védekezések felé irányul.

Szorongáskezelés

Davanloo a szorongásminták és védekezések három jól elkülöníthető mintázatát figyelte meg, amik nélkülözhetetlenek a páciensek vizsgálatakor és vezérfonalként szolgálnak a kezelés során alkalmazott beavatkozásoknak is.

  1. Az első mintázat a harántcsíkolt (akaratlagosan mozgatható) izmokban jelentkező szorongás, például kézszorongatás, sóhajok, izomfájdalmak vagy görcsök formájában. Ekkor a páciens fő védekezésként az affektus izolálását használja, vagyis az érzelmek átélése nélküli kongitív tudatosság áll fenn.
  2. A tudattalan szorongás második csatornája a simaizmokat érinti, ami olyan bélrendszeri, hólyaggal és erekkel kapcsolatos tünetekhez vezet, mint a migrén, magas vérnyomás, asztma, hasi fájdalom, vagy a hányinger. Ekkor a páciens fő védekezése az elfojtás.
  3. Végül a tudattalan szorongás kognitív-perceptuális zavarok formájában is kifejeződhet, olyan tünetekkel, mint az ugrálás témák között, elhomályosodó látás, halláscsökkenés, vagy épp hallucinációk. Ebben az esetben a tudattalan szorongás átélése olyan primitívebb védekezések megjelenéséhez vezethet, mint a projekció, a projektív identifikáció vagy a hasítás.
Próbaterápia

Az ISTDP 2-3 órás „próbaterápiája” a kutatások szerint jó indikáció a kezelésre való alkalmasság felmérésére.

Videófelvétel

A terápiás foglalkozásokat videóra veszik, hogy a terapeuta, illetve szupervizora áttekintse és átgondolja azokat.

Tudatos és tudattalan terápiás szövetség

Ezen túlmenően az ISTDP-ben nem csak a páciens és a terapeuta tudatos szövetségére fordítanak figyelmet, hanem a tudattalan terápiás szövetség jelzéseire is (pl: a kommunikáció módja, kettős jelentések, gesztusok, testbeszéd, a szorongás jelei, fizikai tünetek).

Arról, hogy az ISTDP más, nem dinamikus módszerekhez miben hasonlít, itt írtunk bővebben: https://istdp.hu/az-istdp-es-mas-pszichoterapias-iranyzatok-kozos-vonasai/.

A terápiás alkalmasságot az ISTDP-ben nagyrészt a kezdeti próbaterápiás ülésre adott válasz alapján ítélik meg – gyakorlatilag mellőzve a bevett diagnosztikai kategóriákat. Az ISTDP használatához mind a terapeuta mind a páciens részéről komoly készség szükséges az intenzív érzelmek elviselésére, valamint a terapeuta számára a viszontáttétel tudatosítására.

Schroder, Cooper és Naidoo 2016-os könyvfejezete szerint az ISTDP technikák kellő megértés, képzés és felügyelet nélküli használata veszélyeket rejt magában. Az érzésekkel való munkára motiválás akkor, amikor a beteg túlságosan szorong, vagy regresszív védekezéseket használ, növelheti a szenvedést. Azt is fontos látni, hogy amikor egy terapeuta egy bizonyos módszerhez ragaszkodik és nem fordít kellő figyelmet a terápia közös tényezőire, az problémákhoz vezethet (McCarthy, 2009).

További potenciális kockázatot jelent a módszer vagy a terapeuta leértékelése/idealizálása és a terapeuta-páciens hatalmi különbségeinek megfelelő reflektív képesség nélküli működtetése. Gustafson (1986) úgy karikírozza Davanloo megközelítését, mint egy “revelatív vallásos élményt”, ahol a “megváltó terapeuta” transzformatív élmény ígéretét ajánlja fel a szenvedő betegnek.

A terápiás ülések során indukálódó szorongás és a terapeuta aktivitása miatt a képzés meglehetősen szigorú, egyéni szupervízióval, egy 3 éves alaptréninggel, 3 éves haladó tréninggel, 1 napos szemináriumokkal, 4-5 napos mélyítő kurzusokon, valamint valamint nemzetközi konferenciákon való részvétellel.

A fő képzési komponens a 3 évet átívelő alaptréning, amelynek van egy didaktikus tanítási része és egy kiscsoportos szupervíziós összetevője, évente 3-szor 4 napos modulban, összesen 250 tanítási órában. Az évi 6 napot kitevő elméleti részben az ISTDP főbb készségeinek elsajátítása zajlik a trénerek videófelvételeinek elemzésével, valamint a tanult készségek szerepjátékban történő gyakorlásával. A szintén évi 6 napnyi csoportszupervízió során minden tag egy órányi szupervíziót kap saját terápiás videófelvételei kapcsán, és megfigyeli társai szupervízióját is.

Év végén a résztvevők értékelésben részesülnek, amelynek mentén felvételt nyerhetnek a következő évre.  Annak érdekében, hogy a saját fejlődésük és a terápiás hatékonyság biztosítva legyen, a tréning résztvevői havi rendszerességű peer szupervízióban is részt vesznek (3 év alatt 108 óra), illetve otthon is használják a céltudatos gyakorlás (deliberate practice) eszközeit saját videófelvételeikkel. Az egyes háromnapos modulok között a kurzus résztvevői különféle pszichoterápiás feladatokat végeznek és a megadott szakirodalom olvasásával készülnek a soron következő modulra. A résztvevők az egyes modulok között legalább egy órás egyéni ISTDP útmutatást is kapnak (személyesen vagy online). A képzés záróvizsgája egy sikeresen befejezett eset videós ismertetése.

A három éves alaptréning elvégzése után további három éves haladó tréningek, valamint az erre ráépített, tanításra felkészítő több éves kurzusok is elérhetőek. Ahhoz, hogy valaki akkreditált tréner lehessen, az alábbi feltételeknek kell megfelelnie: az egészségügyben minimum heti 10 órában pácienseket ellátó kolléga, aki akkreditált 3 éves alaptréninget végzett, azóta 5 évet dolgozott és legalább 30 órányi akkreditált szupervizor által tartott videószupervízióban részesült, legalább két cikket írt nemzetközi folyóiratokba vagy két nemzetközi konferencián adott elő, videóval bizonyíthatóan tanított egyetemen, és rendelkezik ajánlással. Ha akkreditált szupervizor is szeretne lenni az illető, akkor legalább egy 3 éves alaptréninget kell közösen vezetnie egy akkreditált trénerrel, és egy alaptréningen szupervíziót is kell biztosítania.

Az ISTDP empirikus alapjainak kidolgozása jelenleg is folyó munka. Mióta Davanloo először mutatta be módszerét a 70-es években, Abbass, Town és Driessen 2013-as cikke 21 olyan tanulmányt talált személyiségzavarokkal, szomatikus rendellenességekkel, depresszióval, szorongással vagy kevert diagnózissal küzdő páciensek esetében, amelyek Davanloo módszerére utaltak a kezelési leírásban. E vizsgálatok közül 13 (köztük 5 RCT) használt szokványos kimeneti eredménymérést és találkozott metaanalízisük kritériumaival. Ezen kutatások esetében a kezelés előtti és utáni hatásméretek (Cohen d) az interperszonális problémák 0,84-es értékétől a depresszió 1,51-ös értékéig terjedtek, vagyis komoly eredményt tudtak felmutatni. 5 vizsgálathoz nyomon követési adatok is rendelkezésre álltak, ezek szerint az általános pszichopatológia és interperszonális problémák terén a hatások a követés hosszáig – hat hónaptól tíz évig – fennmaradtak.