Terápiás szövetség, therapeutic alliance

A videófelvétel nem szokványos a magyar pszichológiai konzultációk, pszichoterápiák mindennapjaiban, ezért összefoglalom e téma eddig általam megtapasztalt legfontosabb szempontjait: miért és kiknek lehet hasznos, kiknek ellenjavallt, mire érdemes figyelni, mik a szükséges dokumentumok.

Hozzáteszem, én is csak a videófelvételek készítésének legelején járok, egy éves tapasztalatom van a témában, ezzel együtt is igyekeztem a szakirodalom és saját tapasztalataim alapján hasznos cikket összeállítani az érdeklődők számára.

Ami eddig a számomra legfontosabb tanulság: a videófelvétellel kapcsolatos döntés számos kérdést felvet, amit csak minden egyes helyzetben külön mérlegelve lehet optimális döntést hozni. Remélem, hogy ez a bejegyzés segíti a felvételkészítés alaposabb átgondolását, a felvételek megkezdését, azok használatát, és a terápiás munka hatékonyságának a növelését.

Miért nem vesszük videóra az üléseket?

A lelki kezelések világa valamilyen mértékben misztifikált: két ember vagy egy csoport zárt falak mögött intim dolgokról beszélget a pszichés szenvedés csökkentése érdekében. Pszichiáterek, pszichológusok, pszichoterapeuták ritkán engednek be kollégákat vagy rezidenseket az ülésekre, tartva attól, hogy a beteg számára ez zavaró lenne. Ez hozzájárult a közvélemény és az orvos kollégák azon hiedelmeihez, miszerint a kezelések értelme nem látható tisztán, azok nem reprodukálhatóak, illetve akár megkérdőjelezhetővé teszik a terápiát végző szakember hozzáértését.

Miközben egy sebészorvos számára elképzelhetetlen lenne, hogy szóbeli beszámoló alapján adjon visszajelzést rezidensének egy műtétről, addig ez a pszichoterápiában teljesen bevett dologgá vált: mivel a pszichoterápiát végző rezidensek közvetlen megfigyelése nem volt kivitelezhető, a pszichoterápiát oktatók egy jó része lemondott egy értékes eszközről. A videófelvétel készítése egy olyan köztes megoldás, ami előnyökkel és hátrányokkal jár.

  • Ha videófelvétel készül az ülésről, az ülést vezető szakember és a páciens szorongása is megnő – ez a szorongás ugyanakkor néhány óra elteltével mindkét fél számára jelentősen csökken.
  • A rezidens általában nem szeretné ennyire kitenni magát a szupervizorának, felfedni bizonytalanságait. Szeretné, ha profinak, kompetensnek tűnne szakmai vezetője előtt és ennek érdekében akár tudatosan, akár tudattalanul információkat tart vissza. Ez köszönhető valamilyen mértékben a teljesítményközpontú oktatásnak is, ami kevéssé teszi lehetővé saját sérülékenységünk megmutatását. A félelem a megítéléstől, negatív reakcióktól, szégyen, kétségek, a visszajelzés elkerülése mind hozzájárulhatnak ahhoz, hogy végül így vagy úgy, de ne készüljön videófelvétel.
  • Olyan érvelés is fel szokott merülni, hogy a videófelvételekkel dolgozó terapeuta nagyobb hangsúlyt fektet a pillanatnyi történésekre és a technikai tudásra, mint a kezelés folyamatára.
  • Ezen túl nyilván lényegesek és átbeszélendőek a titoktartással kapcsolatos kérdések, elsősorban az, hogy ki nézheti meg a videókat, vagy hogy meddig és hol tárolódnak.

Természetesen nem minden kliens merít abból, ha videóra veszik az üléseit, sőt van ahol kifejezetten kontraindikált. Ilyen például a paranoiás jegyeket mutató páciens, a valamilyen formában abuzált kliens, akinek problematikája épp kamerákkal kapcsolatos.

Miért érdemes videófelvételt készíteni?

Nehéz lenne úgy magas szintre fejleszteni a focit vagy a hegedülést, hogy a tanuló soha nem látott élőben vagy felvételen egy mestert játszani. Márpedig a terápiában sok évtizeden át épp ez történt: a kezeléseket épp elsajátító kolléga nagyon sok esetben könyvekből, leírásokból, terápiás ülések átiratából tudott csak tájékozódni és önbeszámolók alapján fejlesztette készségeit szupervizorával. Ezek a beszámolók – akárcsak a memória maga – óhatatlanul torzítanak, illetve nem járulnak hozzá a nonverbális jelek tudatosításának folyamatához.

Egyre több terápiás irányzat karolja fel a videófelvételek készítését. A Magyarországon is jelen lévő módszerek közül a mentalizáció, TFP, EMDR és az ISTDP kollégái veszik fel az üléseket. Néhány érv a videófelvételek használata mellett:

  • A terápia fókuszáltabbá és hatékonyabbá válik.
  • A felvételkészítés védelmet jelent a kliensek számára.
  • Amennyiben a páciensek is megnézik a videót, segít valósághűbben látni magukat és terapeutáikat, jobban megismerik saját viselkedésüket, mögöttes érzéseiket, védekezéseiket.
  • A terapeuták ugyanúgy tanulnak saját viselkedésükről és védekezésükről, mint pácienseik.
  • Jobban tudatosulnak az ülés nonverbális történései, valamint egyszerűbben összeköthetőek verbális információkkal, viszontáttételi érzésekkel.
  • A szupervizor pontosabb képet kap a terápiában történtekről, könnyebbé és gyorsabbá válik a tanulás a terápiát végző számára.
  • Az esetek közös megtekintése, a betekintés segít tartalmazni a nehéz érzéseket.
  • A szupervízióban feltárt saját munka, a felvállalt sérülékenység megtartó és biztonságos szakmai közeget teremthet.

Noha a páciensek általában beleegyeznek az ülések videóra vételébe, a terapeuták gyakran ellenállnak a videózásnak, mert az felfedi saját hiányosságaikat.

Az APA (Amerikai Pszichológiai Társaság) 2014-ben kiadott ajánlása ugyanakkor már kutatási eredményekre alapozva tanácsolja a pszichoterápiás esetek videós szupervizióját: „felvételre rögzített ülések közös megbeszélése a preferált eljárás szupervízióban.”

A videófelvétel leegyeztetése a pácienssel

Miután a kezelést végző szakember megértette az előnyöket, hátrányokat, és fontossá vált számára egy adott terápiás folyamat videózása, a következő lépés lehet az egyeztetés a pácienssel. 

A felvétel előnyeinek és hátrányainak megbeszélése hasonlóan történhet, mint bármely más orvosi kezelés során: megőrizve a páciens választási jogát és tiszteletben tartani kívánságait a kezelés minden pillanatában.

A felvétel bevezetése az ülésen

Célszerű olyan pácienseknél felvetni a videó készítését, akik most érkeznek az első konzultációra. Én próbáltam azt is, hogy olyan kliensnek vetettem fel az ötletet, aki már járt egy ideje hozzám, és sokkal hosszabb időre volt szükség annak átbeszéléséhez, hogy miért éppen ő, miért éppen most, szóval ha lehet választani, én az első megoldást javaslom.

Egy-egy hasonló felvezetés segíthet a páciensnek megérteni az okokat, célokat és felütésként szolgálhat a beszélgetéshez:

  • „Videóra veszem az üléseimet, hogy később átnézhessem a történéseket és tudatosítsam, hol lehetek jobb. Időnként elviszem az esetet egyéni vagy csoportos szupervízióba, ahol gyakorlatilag második orvosi véleményt kaphatok: együtt ránézünk, hol lehetne előre haladni a kezelésben és mi akadályozza azt meg. Ha szeretné, akkor Ön is megtekintheti a felvételeket, így tudatosabb lehet saját viselkedésére, érzéseire. A felvétel csak egy lehetőség, és ha elkezdjük is, bármikor abbahagyhatjuk. Mi a véleménye erről?” (Yuval Anon)
  • „Mindenkinek vannak vakfoltjai és követ el hibákat. Ez teljesen természetes és mindenkivel megtörténik. Az én stratégiám ezzel kapcsolatban az, hogy visszajelzést kérek szakértőktől, klinikusoktól, pszichoterapeutáktól annak érdekében, hogy jobb lehessek. Úgy gondolok rá, mint egyfajta rutin auditra. Ha valaki túl sokáig van ilyesfajta ellenőrzés nélkül, az problémákhoz vezethet. Az, hogy szakértő visszajelzést kapok, segít nekem, hogy jobban segíthessek magának.” (Tony Rousmaniere)
Videófelvétel készítés - hozzájárulási nyilatkozat
Videófelvétel készítés – hozzájárulási nyilatkozat II.
Videófelvétel készítés - hozzájárulási nyilatkozat
Videófelvétel készítés – hozzájárulási nyilatkozat I.

A legtöbb páciens egyébként egyetért a felvétel készítésével. Egy dologra azonban kiemelt figyelmet érdemes fordítani: a beleegyezést mennyire megfelelni vágyás, passzivitás, vagy épp felületesség diktálta és amennyiben ennek bármilyen lehetősége felmerül, akkor fontos annak alapos megbeszélése.

A videófelvétellel kapcsolatos kérdések és érzések átbeszélése után következhet a páciens írásos hozzájárulása a felvételkészítéshez. Ehhez két magyar nyelvű mintát is csatolok, amiket kérem mindenki csak saját felelősségére, jogásszal történő konzultációt követően használjon. 

Ha valakit érdekel, ebben a webinarban egészen részletesen átbeszélik az előnyöket és hátrányokat, illetve készségfejlesztő gyakorlatok is vannak a kliensnek történő bevezetéshez.

A felvételkészítés technikai megoldásai

  • A felvételeken ideális esetben a páciens és a terapeuta egyenlő mértékben látszik. Fontos lehet, hogy a felvett személy minél nagyobb mértékben látsszon a felvételen, legalább a felsőteste, optimális esetben a teljes teste.
  • A személyes üléseken ez megoldható egy nagyobb látószögű okostelefonnal és egy állvánnyal, online ülések esetében pedig magával a zoom-mal vagy más szoftverrel, amivel dolgozunk. Ha zoom-mal vesszük fel az ülést, biztonsági okokból ne a szoftver által felajánlott felhőalapú tárolóba, hanem rögtön saját gépre mentsünk.
  • Általában elegendő a telefon által felvett hang. Ha valaki szeretné profibban megoldani, akkor egy telefonra csatlakoztatott külső mikrofon ideális lehet a telefonnal készülő felvételekhez (pl.: https://www.alza.hu/viking-vezetek-nelkuli-mikrofon-m302usb-c-d6918178.htm vagy https://www.muziker.hu/zoom-am7)
  • Ettől is profibb megoldás, de még mindig viszonylag könnyen kivitelezhető a hang rögzítés egy külön eszközzel, majd a telefonnal felvett képpel való egyesítése. Ez akkor lesz nagyon hasznos, ha majd a magyar nyelvű videó angol nyelvű feliratozását mesterséges intelligenciával szeretnénk megoldani, hiszen profibb hanggal sokkal precízebb lesz az átirat. Egy ilyen profi hangfelvevő: https://www.muziker.hu/zoom-h1n-vp

Természetesen rengetegféle technológia elképzelhető. Itt van egy teljesebb összefoglaló írásban, illetve az alábbi videó segít kivitelezni egy kétkamerás felállást:

A videófelvétel tárolása

A videók biztonságos tárolására alapvetően három módszer kínálkozik. Az egyik a helyi tárolás, a másik a felhő alapú, a harmadik pedig ezek kombinációja.

1. Helyi tárolás

Egy számítógépen vagy külső merevlemezen való tároláshoz szükségessé válhat tűzfal, antivírus szoftver, jelszavak és lemeztitkosítás használata az illetéktelen hozzáférés megelőzése és a lehető legnagyobb biztonság érdekében.

A fent belinkelt Deliberate Practice videóban egy olyan külső merevlemezt ajánlanak, ami azonnal letitkosítja saját magát, mihelyt kihúzzák a számítógépből: https://www.amazon.com/Apricorn-Hardware-Encrypted-Portable-A25-3PL256-2000/dp/B007JGB0EI?th=1

Helyi tárolás használatakor a pácienssel való megosztás leggyakrabban pendrive-on történik.

2. Felhő alapú tárolás

A felhő alapú tárolás valamivel több biztonsági rizikót hordoz magában, mint a helyi. Vannak ugyanakkor olyan, az amerikai HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act – Az egészségbiztosítás hordozhatóságáról és elszámoltathatóságáról szóló törvény) előírásainak is megfelelő felhőalapú szolgáltatások, amelyek biztonságosan képesek tárolni érzékeny egészségügyi adatokat is. Ebben a cikkben egészen részletesen összefoglalják a HIPAA szabályainak megfelelő, felhő alapú lehetőségeket, mint például a fizetős Google Workspace-hez tartozó Drive, a Dropbox Business vagy a OneDrive for Business.

A videófelvétel megosztása a pácienssel ekkor sokkal egyszerűbb, hiszen elegendő egy linket küldeni neki a hozzáféréshez.

3. A helyi felhő

A kettő fenti megoldás kombinációja a NAS szerver. Ennek a lényege, hogy a rendelőben üzemeltetett szerver kapcsolódik a hálózathoz, ám csak megadott IP címekről lehet elérni megadott fájlokat, tehát biztonságosabb lehet a tárolás és a megosztás a páciensekkel. Itt egy összefoglaló arról, milyen NAS szervert válasszunk: https://itcafe.hu/tema/milyen_nas-t_vegyek/index.html

A videók feliratozása

A mentalizáció, a TFP és az ISTDP oktatói is jellemzően külföldiek Magyarországon, ami azt jelenti, hogy egy szupervízióhoz gyakran feliratozzuk a videókat.

A feliratozás elég hosszadalmas tud lenni, ha az embernek nem áll rendelkezésére valamilyen szoftver, mint például a https://sonix.ai/, https://www.veed.io/vagy a https://www.rev.com, amelyek magyarul is beszélnek. Ezeken kívül a mesterséges intelligencia fejlődésével gyakorlatilag havonta van valamilyen újdonság, amivel épp érdemes angol nyelven feliratozni. Lehetséges az alábbi lépések mentén feliratozni, ez a lépéssor elég sok szabadságot ad a módosításban:

  1. VIDEO -> AUDIO – Magyar nyelvű videofájl konvertálása MP4-ből MP3-ba pl. Windows Media Player segítségével.
  2. AUDIO-> SZÖVEG – MP3 fájl feltöltése a www.mygoodtape.com címre, ami magyar feliratot készít egy .srt fájlba.
  3. FORDÍTÁS – Az .srt fájl feltöltése a https://subtitlestranslator.com/, ami azt lefordítja angolra. Akár ott, akár egyszerű szövegszerkesztőben javítható a szöveg.
  4. VIDEÓHOZ ADÁS – Az eredeti MP4 fájlhoz hozzáillesztjük a új angol .srt fájlt pl. a Windows Media Playerben.

Amennyiben zoom-os angol nyelvű üléseket akarunk feliratozni, érdemes kipróbálni az „Avoma Assistant for Zoom meetings” applikációt, de izgalmas kezdeményezés a https://colibri.ai/ vagy a https://www.deliberate.ai/ is. Legfrissebb találatunk a https://turboscribe.ai/, ami nagyon gyors, ugyanakkor nem olyan egyszerű javítani a fordítást.

Fordításhoz a DeepL fordítóprogramot ajánljuk: https://www.deepl.com/translator

Videós tanulási lehetőségek

Egy terapeutában az első videófelvételek megtekintése sok szorongást válthat ki, még akkor is, ha ő egyedül nézi a videót. Ez teljesen normális, hiszen valóban komoly bátorságot és vágyat igényel, hogy képesek legyünk objektíven rálátni saját munkánkra, jól vagy kevésbé jól működő beavatkozásainkra.

  • Eleinte érdemes a páciens intervenciókra adott reakcióira koncentrálni, nem pedig magukra a beavatkozásokra. Elsőként figyeljünk arra, hogy a páciens érzelmekkel, szorongással vagy hárítással reagál-e valamire. Így kirajzolódik a fő mintázat, amit a páciens használ. Az ülés első 10 perce alapján elkészíthető a páciens válaszainak listája, aminek alapján láthatóvá válik, miben van szüksége a kliensnek segítségre, milyen védekezéseket használ, milyen csatorna a jellemző szorongása.
  • Az elején érdemes lehet a videót akár hang nélkül megnézni. Így csak a nonverbális jelek alapján tudjuk beazonosítani, hogy érzelmekkel, szorongással vagy hárítással reagál a kliens egy-egy intervencióra.
  • Minden egyes kérdés, amit felteszünk, meghívás egy közelibb kapcsolatra. Mivel ez sok páciens számára fájdalmat jelentett a múltban, így ez a meghívás jellemzően szorongást és védekezéseket indukál. Éppen ezért minden egyes kérdésed után figyelj, hogy milyen tudattalan szorongás és érzés jelzéseket tudsz felfedezni (pl.: ajakrágás, elmozdulás a székben, összekulcsolt kezek, fejfájás, erős pislogás, …). Ha nincs jelzés, azaz nem látsz változást, akkor vagy nem sikerült érzéseket aktivizálni, vagy rossz a fókusz, vagy védekezések vannak jelen, vagy a páciens átcsúszott a harántcsíkolt szorongásból valamelyik másik csatornába.
  • A kiválasztott részleten van-e belső fókusz? Ha nincsen, akkor a videó megállításával érdemes átgondolni: mit kérdezzek a pácienstől, hogy összpontosítson arra a témára, ami miatt kezelésre jött?
  • Ellenőrizhető a páciens motivációja a videórészletben: mi motiválja épp a kezelést? A terapeuta vagy a kliens akarata? Ha nem egyértelműen a páciensé, akkor átgondolandó: hogyan avatkozhatnék be a beteg akaratának mozgósítása érdekében?
  • Az erősségek azonosítása (pl.: jól felismerem a szorongást) után el lehet rajta gondolkodni, hogyan lehetne ezt magasabb szintre emelni. Például: “Szeretné, hogy együtt lássuk, milyen érzés búvik meg a szorongás alatt?“
  • Egyetlen fókusszal érdemes dolgozni. Ha például nehézségeink vannak a szorongásminták azonosításával, akkor válasszunk egy adott szakaszt a foglalkozásból, és próbáljunk csak a minták felismerésének készségére összpontosítani. Ha mondjuk képesek vagyunk azonosítani a páciens által használt mintát, el lehet gondolkodni azon, hogyan lehet ennek megfelelően beavatkozni.
  • Lehet figyelni a viszontáttételre – milyen érzelmeket, gondolatokat, szorongást vált ki a videórészlet megtekintése? Átgondolható, hogy a felbukkanó reakciók hogyan kapcsolódnak ahhoz a problémához, amellyel a beteg kezelésre érkezik. Hogyan van értelme ezeknek az érzéseknek ennek a konkrét esetnek a fényében?
  • Ha már többet gyakoroltunk, akkor a fókusz lehet saját beavatkozásaink jobb megértése. Ha felteszed magadnak a kérdést, hogy ez az intervenció inkább érzéseket hívott meg, szorongást szabályozott vagy védekezésre mutatott rá vagy maga is védekezés volt? Legutóbbi mondataidban hol helyezkedtél el saját konfliktusháromszögeden?
  • Érdemes megmutatni a terápiás ülések felvételét a kollégáknak, természetesen egy gondoskodó, támogató és elfogadó környezetben – azért vagyunk itt, hogy együtt tanuljunk, nem pedig hogy kritizáljuk egymást.
  • Egy tréningcsoporthoz való csatlakozás hosszú távon segít abban, hogy több kollégával folyamatosan lássuk egymás munkáját, fejlődését.

A saját videófelvételekkel való egyéni munka rendkívül fontos szerepet játszik a fejlődésben. A jó terapeuták az üléseken kívül sokszor annyit foglalkoznak az ülésekkel, mint kevésbé hatékony társaik: kezdetben ez például lehet heti két óra.

Nos, ennyi fért ebbe az összefoglalóba. Remélem, a cikk hasznosnak bizonyul néhány videófelvétel mentén felvetődő kérdés alaposabb átgondolásában, és remélem, hogy a nyitottan hagyott kérdések is tanuláshoz és fejlődéshez vezetnek majd.

További olvasnivalók

  • Costello, Peter. (2002). The Influence of Videotaping on Theory and Technique in Psychotherapy: A Chapter in the Epistemology of Media.
  • Sperry, L., & Carlson, J. (2014). How master therapists work: Effecting change from the first through the last session and beyond. Routledge/Taylor & Francis Group.
  • McCarthy, M. K. (1995). Fast Forward: The Need for Videotaping in Psychotherapy Training Today, Harvard Review of Psychiatry, 3:3, 166-168