Szinte a kezdetektől fogva az analitikusan orientált terapeuták arra törekedtek, hogy a terápiát minél hatékonyabbá, transzformatívabbá és eredményesebbé tegyék. Freud volt az első rövid távú dinamikus pszichoterapeuta, akinek terápiái jellemzően 6 hónapnál rövidebb ideig tartottak. Az évek során, ahogy a terápiák több évre, sőt évtizedekre nyúltak, egyre gyakrabban merült fel az igény a fókuszáltabb beavatkozásokhoz való visszatérésre. Ferenzi és Rank, valamint Alexander és French is rövidebb, hatékonyabb terápiákat sürgettek, amelyek aktívan foglalkoztak az ellenállás jelenségével, és inkább az érzelmekre, mint a kognitív értelmezésekre összpontosítottak. Az 1960-as és 1970-es években újabb érdeklődési hullám és kutatások indultak a rövid távú dinamikus terápiák hatékonyságának vizsgálatára, ideértve Mann, Malan, Sifneos és Davanloo tanulmányait is.
A rövid távú dinamikus pszichoterápia életképességével kapcsolatos korai kutatások azt mutatták, hogy a kezelés hossza nem volt jelentős tényező az eredményesség meghatározásában. Az a feltételezés, hogy a több kezelés mélyebb és jobb eredményekhez vezetne, megdőlt. Ehelyett a kutatások feltárták, hogy bizonyos tényezők együttállása volt felelős a terápiás sikerért. A terapeuta változói közé tartozott:
- az a képesség, hogy a páciens aktuális krízisét úgy tekintse, mint egy alapvető konfliktus legújabb megnyilvánulását, amely a múltban gyökerezik;
- a készség (és bátorság), hogy közvetlenül foglalkozzon a negatív áttételi érzésekkel és a magas szintű ellenállással;
- valamint az érzelmekre való kitartó fókuszálás a gondolatok és értelmezések helyett.
Ha a páciens érzelmileg jelentős módon tudott reagálni ezekre a beavatkozásokra az első négy ülés során, a kilátások a rövid távú dinamikus pszichoterápiára pozitívnak bizonyultak. Annak ellenére, hogy biztató eredményeket értek el a rövid távú dinamikus pszichoterápia hatékonyságával kapcsolatban, nem fejlesztettek új technikákat. Ehelyett a szakma nagy része szigorú szelekciós kritériumokra vagy szűk terápiás fókuszra támaszkodott, annak ellenére, hogy Malan eredményei azt mutatták, hogy a legdrámaibb eredményeket azoknál a pácienseknél érték el, akiknek hosszú ideje fennálló, többszörös problémáik voltak
A MÓDSZER
Az intenzív rövid dinamikus pszichoterápia (ISTDP) kivételt képez a területen. Noha szigorúan pszichoanalitikus elméleten és pszichodinamikus alapelveken alapul, a terápiás megközelítés sok szempontból radikálisan eltért a hagyományos gyakorlattól.
A szigorú szelekciós kritériumok alkalmazása helyett csak azok a páciensek kerülnek kizárásra, akik kognitív zavarokkal, akut pszichózissal vagy aktív drogfüggőséggel küzdenek. Ahelyett, hogy a múltbéli történésekre vagy leíró diagnózisokra támaszkodnának a kezelés alkalmasságának meghatározásakor, az ISTDP-ben az intervencióra adott reakció az elsődleges diagnosztikai eszköz. Más szavakkal, a páciensek ki vannak téve a módszer aktív összetevőinek, hogy valós időben értékeljék a terápiás beavatkozásra adott reakcióképesset. A kutatások azt mutatják, hogy a terápiára jelentkező páciensek több mint 80%-a képes reagálni erre a kezelési módszerre. Egy természetes körülmények között végzett tanulmány, amely ezt az aktív értékelési típust hasonlította össze egy szokványos pszichiátriai interjúval, rendkívül hatékonynak találta. Valójában az összes páciens egyharmada, akik részt vettek egy ilyen típusú első interjún, tünetmentessé vált a 6 hetes követési időszak végére, és további kezelésre nem volt szükségük.
ELMÉLETI HÁTTÉR
Az ISTDP Freud második szorongáselméletén alapul, amely szerint a szorongás egy vészjelző, amely figyelmezteti az egót a trauma lehetőségére. Ebben az esetben a traumát úgy definiálták, mint a „szeretett tárgytól való elszakadás vagy szeretetének elvesztése.” Alapvető érzéseink a szeretettől és gyásztól kezdve a dühig és bűntudatig, mind evolúció során kerültek kiválasztásra, hogy elősegítsék az érzelmi kötődést szeretteink között. Amikor a gondozók nem megfelelően hangolódnak gyermekeikre, vagy fontos érzelmi kötelékek megszakadnak vagy bántalmazás éri őket, intenzív vegyes érzelmek alakulnak ki.
Az ilyen elszakadás vagy veszteség traumaként való értelmezése jól magyarázható azzal, hogy a csecsemők és kisgyermekek hosszú ideig mentális és fizikai kiszolgáltatottságban vannak, teljesen függnek gondozóiktól a túlélés és jólét érdekében. Amikor a szeretet iránti vágy meghiúsul vagy figyelmen kívül hagyják, mély fájdalom és gyász tapasztalható. A fájdalmat okozó gondozó iránti düh is aktiválódik. Az ilyen intenzív, gyakran gyilkos harag megélése egy szeretett és szükséges szülő iránt szorongást és bűntudatot vált ki, ami gyakran túlterhelő, és a tudatalatti szintre kerül. Bár ezen érzések elfojtása csökkenti a tudatos szorongást és bűntudatot, és segíthet megőrizni a szülőkkel való kapcsolatot, idővel nagy árat kell fizetni érte. Egyszerűen megfogalmazva, a jelenlegi problémákat úgy tekintik, mint a páciens túlzottan alkalmazott védekezési mechanizmusainak következményeit, amelyek célja az, hogy elkerüljék a szorongást keltő érzéseket, vágyakat és késztetéseket.
A védekezés negatív következményein túl a szorongás és az érzelmek tudatosításának hiánya megakadályozza azok optimális szabályozását is. Számos kutatás most arra utal, hogy sok pszichiátriai rendellenesség részben az érzelmi tudatosság és szabályozás zavara. Következésképpen azok a terápiás beavatkozások, amelyek elősegítik az erős érzelmek tudatosítását, szabályozását és integrációját, hatékonyak lehetnek a tünetek megszüntetésében, és elősegíthetik az érzelmi egészséget és jólétet.
TERÁPIÁS FELADAT
Mivel a szorongástól terhelt érzések elkerülése a pszichopatológia fő okozója, a terápiás feladat magában foglalja a védekezési mechanizmusok azonosítását és eltávolítását annak érdekében, hogy szomatikusan megtapasztalhatóvá váljanak azok az érzések, amelyeket a páciens hosszú időn keresztül elkerült. Mivel a védekezés a szorongás csökkentésével és a fenyegető gondolatok, érzések, emlékek és késztetések tudatos tudatból való kizárásával működik, a páciensek gyakran vonakodnak felhagyni ezekkel a mechanizmusokkal. A legtöbb esetben ezek a védekezési mechanizmusok a múltban valamilyen adaptív értéket képviseltek. Azonban, amikor a védekezés túlzott mértékben támaszkodik, gyakran éppen azok a problémák alakulnak ki, amelyekkel a páciensek a mi segítségünket kérik. Komoly terápiás készségekre van szükség ahhoz, hogy hatékonyan kezeljük azokat a védekezéseket és ellenállásokat, amelyek akadályozzák a terápiás kapcsolatot és fenntartják a páciens szenvedését.
PSZICHODIAGNOSZTIKAI ELJÁRÁS
Az ISTDP egy erősen fókuszált megközelítéssel kezdődik, amely a páciens problémáinak természetét és történetét fenomenológiai módon vizsgálja. A páciens aktuális problémái szolgálnak a vizsgálat kiindulópontjaként. Ez a folyamat növeli annak valószínűségét, hogy a terapeuta és a páciens konszenzusra jut a probléma természetét és a terápiás célokat illetően, amelyek mindegyike szoros kapcsolatban áll az erős terápiás szövetség kialakulásával. Emellett lehetőséget biztosít a páciens tüneteit előidéző tényezők vizsgálatára és megértésére.
Miután a nehézségek felmérése megtörtént, a terapeuta a fő panasz egy közelmúltbeli példájára összpontosít. A páciens már a kezdetektől arra van bátorítva, hogy aktív résztvevő legyen a folyamatban, és részletes információkat osszon meg saját tapasztalatairól. Minden együttműködési vonakodás, azaz védekezés azonosításra kerül, ahogy megjelenik. Ezután a páciens segítséget kap valódi érzéseinek azonosításában és megélésében azon jelentős személyekkel szemben, akik az adott példában érintettek. Míg sok terápia az érzelmek egy-egy aspektusára összpontosít, például a kognitív tudatosságra vagy az érzések szomatikus megélésére, az ISTDP olyan módszer, amely elősegíti az érzelmek közvetlen és többszörös megélését, beleértve azok kognitív, érzelmi, szomatikus és interperszonális összetevőit. Ezzel növekszik a páciens képessége arra, hogy tolerálja, megértse és integrálja a korábban elfojtott érzelmeket. Úgy tűnik, hogy a szorongással terhelt érzések és késztetések közvetlen és szomatikus megélése megbízhatóan vezet el az elfojtott tudatalatti emlékek megnyitásához, lehetővé téve a páciens és a terapeuta számára, hogy közvetlenül elérjék a problémáik magvát. Az ezt követő emlékek, álmok és asszociációk felbukkanása fényt derít a páciens alapkonfliktusainak kialakulására, és lehetőséget teremt azok gyors megoldására. A fejlődéstörténet, amely a bemutatott panaszokhoz kapcsolódik, csak akkor kerül előtérbe, amikor ez a megnyílás már megtörtént.
Mivel a szorongás, valamint a kevert érzelmek megélésével szembeni védekezés ellenállást fog okozni a kezelés során, mindkettő azonosítása elengedhetetlen a gyors és hatékony kezelés érdekében. Az ISTDP-t kifejezetten úgy tervezték, hogy közvetlenül foglalkozzon ezekkel az erőkkel a kezelés kezdetétől fogva, ami talán az egyik tényező, amely a magas szintű sikerért felelős, különösen azoknál a pácienseknél, akik más terápiás formákra rezisztensek voltak. A terapeuta aktív és kitartó erőfeszítése, hogy érzelmileg kapcsolódjon a pácienshez, aktiválja a tudatalatti kötődési rendszert, és gyorsan mobilizálja azokat a komplex érzelmeket mások iránt, amelyeket korábban elkerültek. Ily módon még a krónikus konfliktusok is életre kelnek a terápiás kapcsolatban, és lehetőség nyílik a felülvizsgálatukra.
A folyamat során a szorongás folyamatos figyelemmel kísérése iránymutatóként és biztonsági mérőeszközként szolgál. Gyakran a terapeuták túl gyorsan lépnek közbe a szorongás csökkentése érdekében, akaratlanul is csökkentve azt a nyomást, amely gyógyuláshoz vezethet. Mivel a szorongás az a jelzés, hogy fenyegető érzések és késztetések aktiválódtak, ez a jelünk arra, hogy a konfliktusra fókuszáljunk, nem pedig elkerüljük azt. A szorongás olyan módon történő értékelése és szabályozása, hogy az optimális szinten maradjon, kulcsfontosságú a biztonságos és sikeres folyamat szempontjából. Ha a szorongás túl magas, és fizikai tüneteket vagy kognitív-perceptuális zavart okoz, csökkentés szükséges. A páciens segítése az érzésekről való gondolkodásban vagy „mentalizálásban” ahelyett, hogy tüneteket produkálna, létfontosságú lépés a kapacitás építésében. Ezzel szemben, ha a védekezés fennáll és a szorongás túl alacsony, a haladás nagymértékben veszélybe kerül. A fókusz és a nyomás szükséges az érzések megélésének elősegítésére, hogy a szorongás optimális szintre emelkedjen ilyen esetekben. A szorongás folyamatos figyelemmel kísérése lehetővé teszi, hogy a terapeuta beavatkozásait a páciens aktuális szükségleteihez és kapacitásaihoz igazítsa.
TERÁPIÁS HOZZÁÁLLÁS
Az ISTDP terapeuta nem semleges, hanem kiáll a páciens egészsége és kapacitása mellett, miközben blokkolja az elkerülő és destruktív viselkedéseket, amelyek aláássák a kezelést és fenntartják a szenvedést. Ez a kezelési módszer olyan technikákat tartalmaz, amelyek célja a páciens akaratának mozgósítása, egy együttműködő szövetség kialakítása, a védekezés kihívása, a korábban elkerült érzések közvetlen megélésének elősegítése, valamint egy intimitás és bizalom légkörének kialakítása a terapeuta és a páciens között.
A legújabb kutatások a memória-konszolidációval kapcsolatban igazolják ezt a módszert, amely lehetővé teszi a rejtett érzelmi emlékekhez való hozzáférést és azok olyan módon történő átalakítását, hogy alapvetően megváltozzanak. Ezek a kutatások arra utalnak, hogy „az agy mindig képes érzelmileg tanulni”, ha bizonyos körülmények közé kerül, amelyek mind integrálódnak az intenzív rövid dinamikus pszichoterápia paradigmájába. Az implicit érzelmi emlékek reaktiválásának és újrakonszolidációjának folyamata gyakran életet megváltoztatónak tűnik. Ennek eléréséhez azonban a tüneteket kiváltó helyzetekben előidézett érzelmeket újra kell aktiválni a terápiás helyzetben. Nem elég csak beszélni az érzésekről, azokat testi szinten kell megélni, hogy az azokhoz kapcsolódó emlékek előhívódjanak. Amint ezek az érzések és emlékek reaktiválódnak, tudatosan jelen vannak az itt és mostban, labilis állapotba kerülnek, és elérhetővé válnak az újraformáláshoz. Lényeges, hogy ebben az időszakban a terapeuta valamilyen új, nem megerősítő tapasztalatot biztosítson a páciens számára, hogy megtörténjen az átalakulás. Ez az eredmény Alexander és French munkáját látszik alátámasztani, amely szerint a korrektív érzelmi élmény központi jelentőségű.
Források
- Article: https://journals.healio.com/doi/10.3928/00485713-20131105-02
- Photo: https://shoutoutcolorado.com/meet-patricia-coughlin-dr-patricia-coughlin-is-a-clinical-psychologist-writer-speaker-and-abstract-artist/
1. Ferenczi S, Rank O. The Development of Psychoanalysis. New York, NY: Nervous & Mental Disease Publication Company; 1925.
2. Alexander F, French TM. Psychoanalytic Therapy Principles and Application. Lincoln, NE: University of Nebraska Press; 1946.
3. Mann J. Time-Limited Psychotherapy. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1973.
4. Malan DH. A Study of Brief Psychotherapy. New York, NY: Plenum Press; 1963.
5. Malan DH. Individual Psychotherapy and the Science of Psychodynamics. London, England: Butterworth, 1979.
6. Sifneos PE. Short-Term Dynamic Psychotherapy: Evaluation and Technique. New York, NY: Plenum Press; 1979.
7. Davanloo H. Unlocking the Unconscious: Selected Papers of Habib Davanloo. Chichester, West Sussex, England: Wiley; 1990.
8. Davanloo H. Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. Chichester, West Sussex, England: Wiley; 2000.
9. Coughlin Della Selva, P. Intensive ShortTerm Dynamic Psychotherapy: Theory and Technique. New York, NY: Wiley; 1996.
10. Malan DH, Coughlin Della Selva P. Lives Transformed. London, England: Karnac; 2006.
11. Abbass A. Intensive short-term dynamic psychotherapy in a private psychiatric office: clinical and cost-effectiveness. Am J Psychother. 2002;56(2):225-232.
12. Abbass AA, Joffres MR, Ogrondniczuk, JS. A naturalistic study of intensive shortterm dynamic psychotherapy trial therapy. Brief Treat Crisis Interv. 2008;8(2):164170.
13. Freud S. Inhibitions, Symptoms, and Anxiety: The Standard Edition. New York, NY: W.W. Norton & Company; 1990.
14. Cramer P. Defense mechanisms in psychology today: further processes for adaptation. Am Psychol. 2000;55(6):637-646.
15. Pennebaker J. Opening Up: The Healing Power of Expressing Emotions. New York, NY: The Guilford Press; 1997.
16. Barlow DH, Farchione TJ, Fairholme CP, et al. Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders. New York, NY: Oxford University Press; 2011.
17. Coughlin Della Selva P. Faciliatating emotional health and well-being. In: DA Monti, Beitman BD, eds. Integrative Psychiatry. New York, NY: Oxford University Press; 2009.
18. Bordin ES. The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice. 1979;16(3):252-260.
19. Abbass A, Town J, Driessen E. Intensive short-term dynamic psychotherapy: A systematic review and meta-analysis of outcome research. Harv Rev Psychiatry.
2012:20(2):97-108.
20. Abbass A, Hancock JT, Henderson J, Kisely S. Short-term dynamic psychotherapies for common mental disorders. Cochrane Review. 2009:18(4);CD004687.
21. Fonagy P, Gergely G, Jurist EL, Target M. Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. London, England: H. Karnac (Books) Ltd.; 2004.
22. Frederickson J. Co-creating Change: Effective Dynamic Therapy Techniques. Kansas City, MO: Seven Leaves Press; 2013.
23. Nader K, Schafe GE, Le Doux JE. Fear memories require protein synthesis in the amygdala for reconsolidation after retrieval. Nature. 2000;406(6797):722-726.
24. Duvarci S, Nader K. Characterization of fear memory reconsolidation. J Neurosci. 2004:24(42);9269-9275.
25. Ecker B, Ticic R, Julley L. Unlocking the Emotional Brain. New York, NY: Routledge; 2012.
