A krónikus fájdalom szindrómában szenvedő betegek intenzív pszichodinamikus szemléletű pszichoterápiájáról írt cikket Stoll Dániel Péter a Rehabilitációs Füzetekbe. Az Országos Gerincgyógyászati Központban dolgozó szakember számos esetpéldával jeleníti meg, milyen szemléletmóddal van jelen a krónikus fájdalommal küzdő betegek terápiájában.

Krónikus fájdalom betegek intenzív pszichodinamikus terápiája

Stoll Dániel Péter
Országos Gerincgyógyászati Központ, Budai Egészségközpont
daniel.stoll@bhc.hu
Rehabilitációs Füzetek 4.
2022. november

Az Országos Gerincgyógyászati Központ Pszichológiai Ambulanciájára a lehető legkülönfélébb betegek érkeznek mind életkoruk, szocializációjuk, tünettanuk és motivációik tekintetében. Ez jelentős terhet ró munkacsoportunkra annak tekintetében, hogy folyamatainkat egyszerűsítve, szemléletmódunkat uniformizálva és betegeinket minden esetben segítő módon értve, gondozva tudjuk az anyaintézet által priorizált feladatokat ellátni. Korábban domináns volt az a törekvésünk, hogy rátaláljuk arra a megközelítésre, terápiás „szent Grálra”, melyen keresztül minden bizonytalanságunkra és a páciensek legtöbb problémájára gyógyírt találhatunk. Keresésünk hiábavalónak bizonyult, azonban az évek alatt munkacsoportunk megtanulta tolerálni a bizonytalanságot és kialakított egy árnyalt képet a hozzánk fordulók problémáinak sokszínűségéről, ami a jelenlegi ellátási modell bázisát is képezi. Alapvetésünk szerint minden páciens esete egyedi, ezért

nem engedhetjük meg magunknak azt a luxust, hogy egyetlen terápiás szemléletmód vagy megközelítés uralja a szakmai gondolkozást.

Mivel az egyén problémája nem fog a terápiás módszerhez alkalmazkodni, ezért a kezelők feladata a megfelelő megértés, azaz a hasznos kezelési indikációk kidolgozása és a terápiás lehetőségek biztosítása.

Számos fejlődési út és életesemény, sérülés és biológiai folyamat vezet ahhoz, hogy a krónikus, azaz 6 hónapot meghaladó fájdalombetegség, valamint az ezzel együtt járó szenvedés és életminőségromlás kialakuljon. Ennek megfelelően vannak páciensek, akiknél egyértelmű szomatikus probléma áll a panaszok hátterében. Az ő esetükben az orvosi segítségnyújtás lehetőségeinek kimerülését követően a pszichológiai rehabilitáció arra összpontosul, hogy a betegséghez való alkalmazkodását segítse és a beteg életminőségét helyreállítsa. Ezekben az helyzetekben a relaxációs és meditációs tréningek, hipnoterápiás és biofeedback kezelések, valamint a CBT szemléletű fájdalommenedzsment programok hasznos segítséget jelentenek. A betegek másik csoportjánál azonosíthatóak olyan lélektani tényezők, melyek a bizonytalan szomatikus kóreredettel szemben képesek magyarázni a tünetek szervülését, így lehetőséget biztosítanak az expresszív pszichoterápiás beavatkozásoknak. Az ambulanciánkon elérhető intenzív rövid dinamikus szemléletű pszichoterápiás program utóbbi betegek kezelésére összpontosít. Eddigi pszichoterápiás tapasztalataink szerint a betegek megfelelő kiválasztása mellett viszonylag rövid időn belül jelentős tünetredukciót, és az életvitelben jelentkező markáns javulást lehet elérni ezen kezelésekkel.

Intenzív rövid dinamikus szemléletű pszichoterápiás program

Betegellátási palettánkon viszonylag újkeletű megközelítés az intenzív rövid dinamikus pszichoterápiás szemléletben végzett ambuláns kezelés. Pácienseink a programba történő jelentkezéssel tudnak kezelésbe kerülni, melyről az intézet honlapján olvasható számukra tájékoztatás. A kapcsolatfelvétel után, pszichiátriai szakorvosi vizsgálatot követően sor kerül a pszichoterápiás kivizsgálásra, melynek célja a páciens kezelésre való alkalmasságának felmérése. Fontos kritérium, hogy a kezelésre szomatikus szakorvos által kivizsgált és követett betegek jelentkezhetnek, akiknek nincs zajló orvosi kezelése (pl. műtéti előjegyzése).

Az Intenzív Rövid Pszichodinamikus Pszichoterápia (Intensive Short-term Dynamic Psychotherapy – rövidítve ISTDP) a rövid dinamikus terápiák családjába tartozó kezelési megközelítés, mely Habib Davalnoo nevéhez fűződik. A kezelés pszichoanalitikus szemléletben gyökerezik, de az analitikus alaphelyzettől eltérő elrendezéssel és technikai megközelítéssel zajlik, továbbá fókuszált problématerületekre összpontosít. Jellemző rá a terapeuta nagyfokú és gyakran konfrontatív aktivitása, melynek célja a beteg ellenállásainak gyors mozgósítása és hatékony kezelése.

A megközelítés középpontjában az a feltételezés áll, hogy a betegek életében jelentkező intrapszichés konfliktusok olyan nehezen tolerálható affektív megterheléssel járnak, ami a tudattalan szorongás kiváltásán keresztül a tünetek fokozódásához vezet. Ebből adódóan a kezelés legfőbb törekvése, hogy segítse a pácienseket elhárított, tudatosságuk elől elrejtett, így nehezen elfogadható érzéseiket megtapasztalni, mely folyamatban a terapeuta aktivitása a páciens tudattalan védekezéseinek csökkentésére irányul. Az intenzív rövid pszichodinamikus terápia testi tünetek kezelésével a rejtett szorongás különböző megnyilvánulási formáin keresztül foglalkozik. Ez a megközelítés abban is különbözik a mélypszichológiai irányzatoktól, hogy a legkorábbi élettapasztalatok (mint preverbális időszak) élményeire kevéssé helyez hangsúlyt.

Fontos szem előtt tartani, hogy ez a kezelési mód csak a megfelelő indikációval kiválasztott páciensek esetében bizonyul hasznosnak. Ehhez nélkülözhetetlen a betegek körültekintő pszichodiagnosztikai kivizsgálása, mely egyaránt összpontosít a patoetiológia szomatikus, környezeti és pszichés aspektusaira. Eddigi tapasztatunk szerint a pszichodinamikus szorongásprovokáló megközelítés indikációs kritériumai között szerepelnek a megfelelő énerő és szorongástűrési képesség, a gyógyulási motiváció, a tünetekről való pszichológiai gondolkozás képessége, valamint az egyértelmű és markáns szomatikus háttérokok hiánya. Munkánk során kirajzolódni látszódik egy olyan betegcsoport, akikre jellemző, hogy panaszaik nem korrelálnak a patomorfológiával, hullámzó természetűek, és nagyfokú érzelmi distresszel járnak. További jellemző, hogy a betegek önmegfigyelése alapján panaszaik összefüggésbe hozhatók olyan érzelmileg megterhelő helyzetekkel, amikor a tünetintenzitás változása tapasztalható.

Érdemes szem előtt tartani, hogy a gerinceredetű fájdalombetegségek mögött álló anatómiai elváltozások az emberek jelentős százalékánál kimutathatóak. Ezért körültekintő mérlegelést igényel – orvoskollégák véleményének összeegyeztetése mellett – a kezelésbevétel melletti döntés. Amennyiben a tünettan hátterében feltételezhető hangsúlyos szomatikus kórok (ami orvosi kezeléssel megszüntethető) vagy a beteg aktuális állapota nincs megfelelően kivizsgálva, nos ezekben az esetekben szomatikus (esetünkben gerincgyógyász) szakorvosi vizsgálat szükséges.

A kezelés megkezdése előtt további feladat a betegek tudatos és rejtett motivációjának tisztázása, azaz annak megértése, hogy mire irányul a „gyógyulási szándék”. Gyakran kerülnek látkörünkben olyan betegek, akiknél egyértelmű szomatikus kórok áll a háttérben, melyre adekvát orvosi kezelés megoldást biztosít, azonban a beteg igyekszik ezt (pl. műtétet) elkerülni. Ezekben az esetekben a motivációk tisztázása szükséges, hogy megteremtsük a teret a kezelés melletti elköteleződésnek (ami adott esetben szomatikus beavatkozás).

Jelenlegi tapasztalataim szerint az egyes krónikus fájdalombetegek kezelésében fellelhetőek markáns hasonlóságok, melyek, mint kezelési sajátosságok meghatározók lehetnek a terápiás eredményesség szempontjából. Ezen tényezőket és a terápiás folyamat fontosabb állomásait esetvignettákon keresztül tudom szemléltetni.

Hiú ábrándok és félelem a teljes kudarctól – a kezelés indítása

Azok az emberek, akik nem múló fájdalompanaszoktól szenvednek gyakran számos sikertelen (gyakran pszichológiai) kezelést követően érkeznek az ambulanciánkra. Hozzák magukkal kiábrándító élményeiket, amikor egy ígéretes kezelésbe kezdve újra és újra csalódniuk kellett. Szeretnének gyógyírt a panaszaikra, de óvatosak, bizalmatlanok egy újabb csodálatos gyógyulást ígérő kezelővel szemben.

Eszembe jut Attila, a 34 éves informatikus esete, aki 7 éve küzdött derékba és bal lábába sugárzó hullámzó intenzitású, kiszámíthatatlanul és epizodikusan jelentkező erős, bénító fájdalmaitól. Számos szakorvosnál járt, teljeskörűen kivizsgálták, hónapokat töltött privát gyógytornászoknál és masszőröknél. Próbált természetgyógyászt, kineziológust és akupunktúrát, de a panaszai nem javultak. Amikor találkozott a terápiás programunkra való felhívással „gondolta, hogy ad nekünk egy esélyt”. Az első interjún bizalmatlan és távolságtartó volt, a korábbi kezelőivel „elszenvedett frusztációk” távolságtartásra késztették. Mindazonáltal hozta magával őszinte vágyát és erős törekvését a gyógyulásra, mely kettősség hamar megjelent a vizsgálati helyzetben leképeződő komplex áttételi érzésekben. Miután a jelenlévő érzésekre irányítottam a figyelmét, sikerült megfogalmaznia helyzetének ellentmondásosságát. „Félek elköteleződni, mert sokszor csalódtam…” Ezt követően az ellenállásai ökonómiájára irányult a figyelem, és szembesítettem azzal, hogy gyógyulási törekvéseit „akadályozzák” a kudarctól és a mögötte húzódó nehéz érzésektől (haragtól) való védekezései. Ez a fajta közös vizsgálódás segített a páciensnek a felelősségvállalását megerősíteni és a változáshoz szükséges motivációs alapot megteremteni.

Egy szebb jövő reménye – terápiás célok kidolgozása

Következő fontos feladata a fájdalombetegekkel végzett pszichodinamikus terápiának a kezelési célok, azaz az énazonos terápiás motiváció kialakítása. Jellemző betegeinkre, hogy ha megkérdezzük tőlük, hogy mit szeretnének a kezelésekkel elérni, akkor azt válaszolják, hogy „ne fájjon”, esetleg, hogy „visszakapják korábbi életüket”.

A fájdalommentességre való irányultsággal több probléma is megfogalmazható. Egyfelől szomatikus történésekre irányítja a beteg figyelmét, ami gátolja a belső folyamatokról való pszichológiai gondolkozást. Másrészt a tüneteket „kompromisszum képződményként” kezeljük, azaz felfogásunk szerint szerepük van a patológiás ökonómia fenntartásában. Ebből következik, hogy amennyiben a fizikai tünet eltűntetésére szerződünk, úgy azzal az intrapszichés egyensúly felborulását kockáztatva az ellenállások erősödését idézzük elő. Tapasztalatom szerint rendkívül hasznos, ha azt kérjük a betegtől, hogy írja le a vágyott állapotát. Hogyan szeretné érezni magát? Mivel lenne elégedett? Miként nézne ki az élete?

Erre példa Erika 24 éves egyetemi végzős hallgató esete, aki a terápiás folyamat elején nem tudott válaszolni pozitív célokkal kapcsolatos kérdésre. Hosszas értekezést követően arra jutott, hogy szeretné „erősnek érezni magát”, és „úgy ébredni napról-napra, hogy nyugodt és kihívásként tekint a feladataira”. Erika terápiájában megmutatkozott, hogy a pozitív célkitűzésnek hatalmas szerepe van a későbbi munkában, mivel folyamatos „horgonyként” újra és újra előhívható a tünetekkel kapcsolatos markáns katasztrofizáló működésmóddal való küzdelemben.

Mit jelent a fájdalom? – tünetek átfogalmazása

Minekután a terápiás munka fókusza a tudattalan érzésekre, szorongásokra és védekező működésekre irányul, a folyamat elején fontos, hogy kialakítson a beteg egy újszerű viszonyulást saját tüneteihez.

Ha sikerül a fizikai panasz helyett mögöttes pszichológiai történésekre irányítani a figyelmüket, akkor majdnem biztos, hogy kellő munícióval és jó prognózissal indul a kezelés.

Többnyire ez a „koncepcióváltás” spontán történik, miután közösen bevezetjük a tünetek oki hátterének új megközelítését.

Dorina 26 éves hegedűművész, aki kiskamasz kora óta szenved ízületi fájdalmaktól, melynek semmilyen kóroki hátterét nem sikerült feltárni szakorvosi vizsgálatoknak. A pszichoterápiás programba jelentkezését követő első beszélgetések során kiderül rendkívül konfliktusos családi háttere, fiútestvérével kapcsolatos erőteljes rivalizálása és szorongásos hajlama. Intrapszichés működésében domináns az önvád és a pusztító önkritika, mely hatására intenzíven szorong, de ennek nincs tudatában. Az üléseken, amikor nehezen tolerálható érzések fele irányítom a figyelmét, akkor fájdalmasan csipkedi izmait, mocorog, fájdalma fokozódik. Miután sikerül az izomfeszültségen keresztül kifejeződő szorongására irányítani a figyelmét, megfogalmazhatóvá válik számára, hogy mennyi belső feszültséget él át folyamatosan, melyet a szadisztikus önvádló működése tovább erősít.

Az önmaga ellen támadó elme – felettesén ellenállások

A programban kezelt fájdalombetegekre jellemzőek a felettesén ellenállások, amikor a beteg észrevétlenül és folytonosan támadja saját gyógyulási törekvéseit. Ha kognitív szemléletből akarnánk megérteni ezt a folyamatot, akkor nevezhetnénk ezeket a betegeket szélsőségesen katasztrofizálónak. Az önkritikussággal való munka szintén része a kezelési folyamat egyik kezdő lépésének. Azért is kritikus fontosságú, mivel, ha nem foglalkoznánk vele, akkor mint egy terápiás „harmadik” végig elkísérné kettőnk munkáját és aktívan gátolná a gyógyulási törekvést (pl. a kezelés hiábavalóságának gondolatával vagy a beteg saját képességeinek megkérdőjelezésével). Nehézsége abban rejlik, hogy a beteg ezeket a „belső hangokat” énazonosnak, azaz saját értékrendjéből eredőnek éli meg, sőt számos esetben pozitívumokat is rendel hozzá, ami tovább súlyosbítja az önkritikához való ragaszkodását.

A felettesén ellenállások kezelésének legfőbb eszköze a folyamat elején megfogalmazott pozitív változási cél, mellyel gyengéden, de következetesen konfrontálva a betegeket elérhetjük, hogy a páciens „feladja szövetségét” a könyörtelen énrésszel és aktívan akadályozza annak érvényesülését. Ez gyakran belső dialógusok formájában jelenik meg, mely során a páciens „beszélgetni” kezd az elméjében automatikusan megszólaló, kritikus szülői képzetek hangján megszólaló énrészekkel.

Dorina terápiájában hosszantartó folyamat volt (6 hónap) mire felismerte, hogy belső kritikussága milyen következményekkel jár az életében. Amikor a felismerése megtörtént, elkezdte énidegen működésként kezelni negativisztikus belső kommentárjait. Miután ez bekövetkezett, jelentős színvonaljavulás mutatkozott életvitelében. Aktivitása megnőtt, befejezte képzéseit, munkát szerzett és ismerkedni kezdett férfiakkal.

Tímea fiatal felnőtt nő, aki a tünetek jelentkezése előtt párkapcsolatban élt és készült elköltözni otthonról. Aktívan és rendszeresen sportolt, edzőterembe járt, ahol az egyik gyakorlat után fájni kezdett a háta. Miután panaszai nem múltak orvosokhoz kezdett járni és egyre inkább kétségbe esett. Habár egyértelmű anatómiai okot nem találtak, kitartásával elérte, hogy megműtsék a gerincét, melyet követően állapota tovább romlott. Záróvizsgái előtt tanulmányait félbehagyta, párjával szakított, és szülei gondoskodására utalva kétségbeesésben élte az életét. A kezelés elején nyilvánvalóvá vált a sérülést követően markánsan megjelenő önvádló és szadisztikusan kritikus működése, ami minden kezelési törekvést (melyben ráutaltságot élt meg) szabotált. A terápia erőteljes és ambivalens kapcsolati működéssel indult, melyben hamar fókuszba került az önszabotázs témája. Minekután felismerte működését, hamar „szembefordult” a belső kritikusával, és lassan, de biztosan javulni kezdett állapota.

Ahol az ördög el van ásva – kapcsolati helyzetek vizsgálata

A terápiás folyamat előrehaladásával egyre komplexebb témák kerülnek előtérbe, ahogy a fókusz a beteg életében a szomatikus orientációról pszichológiai folyamatokra vált. Mivel az intrapszichés konfliktusokat okozó, nehezen tolerálható érzések a kapcsolati térben keletkeznek, ezért a kezelés is ebben a mezőben zajlik. A kezdeti intervenciók után dominánsan a kapcsolati élményekben megjelenő érzések alkotják a terápia fősodrását, mely komplex érzések a terapeutával való kapcsolatban is hamar kifejlődnek. Az áttételben megjelenő ellentmondásos érzések (közelség iránti vágy és gyűlölet) újabb védekezések megjelenésével járnak, amit az immár erős terápiás szövetség hatékonyan tud kezelni. Újraéled az egykori kapcsolati nehézség, miszerint az érzelmi közelséggel együtt megjelenő negatív érzések katasztrofális kapcsolati következményekhez vezethetnek. A betegek ilyenkor teljesítménycentrikusnak és elégedetlennek, rejtetten kritikusnak láthatják a terapeutát, mely érzések vizsgálata hidat képez az élettérben aktuálisan jelenlévő kapcsolati konfliktusokhoz, ahogyan a korai kapcsolati traumákhoz is.

Dorina esetében a kezelés hatására jelentős életszínvonal javulás jelentkezett, azonban a covid járvány következtében online térbe kényszerült a terápia. A járvány lecsengésével megjelent közösen az igény, hogy ismét személyesre váltsunk, ami a beszélgetések hangulatának jelentős megváltozásával járt. Az online távolság biztonságából hirtelen túlzóan közelivé vált a kapcsolat, ami intenzív érzések kialakulásához vezetett az üléseken. A beteg sokat mocorgott, gyakran kerülte a szemkontaktust, és olyan érzésem volt, hogy minden reakciómmal elégedetlen. Egy alkalommal meg is osztotta velem, hogy az előző ülésen elhangzott megjegyzésemtől rendkívül feszültté vált. Az általam mondottakat túlzón ítélkezőnek, sőt fenyegetőnek érezte, melyet követően önmaga terápiás alkalmatlanságán kezdett ruminálni. Ez a történés lehetőséget teremtett az önkritikus működés vizsgálatára, miszerint kommentárom miatt pusztító haragot élt meg, melyet elhárítva (hogy a kapcsolatunkat megvédje) önmaga felé irányította indulatait. Az ülést követően hamar felszínre került, hogy gyakran nehézséget jelent számára összehangolódásunk, azaz sokkal gyakrabban elégedetlen a reakcióimmal, mint amit tudatosan megél, vagy mint amit ki tud fejezni. Felismerésének folyománya, hogy érzéseit össze tudta kapcsolni jellemző gyermekkori élményeivel, miszerint a családi környezetben folytonos félrehangolódást élt meg szüleivel.

Átható problémák és új kihívások – munka személyiségműködés szintjével

Elmulasztottam megemlíteni azt a nem elhanyagolható jelenséget, hogy az említett betegek nagy részénél a kezelés kezdeti szakaszában „elpárologtak” a fizikai panaszok. Természetesen nem azt állítom, hogy betegeim csodálatos gyógyulást produkáltak 3 hónapon belül, de

a fizikai tünetek, így a fájdalom elveszti súlyát, azaz az életvezetést korlátozó, érzelmi és kapcsolati életet szabályozó szerepét.

Van olyan betegem, akinek a panaszok jelentősen enyhültek, másoknál időszakosan, de jóval ritkábban visszatérnek. Mindazonáltal más jelentéssel (pl. szorongásként vagy megterhelő élethelyzetként) átfogalmazva továbbra is megjelenhetnek. Ezzel párhuzamosan a fájdalom helyett az élettér történései kezdik megtölteni a pszichoterápiás üléseket.

Ahogyan a kapcsolati nehézségek előtérbe kerülnek, úgy rajzolódik ki a betegek személyiségműködésének áthatóbb képe, ezzel együtt a mélyebben rejlő problémák is felszínre kerülnek. A kezelésbe vont betegeim között jellemző hasonlóság a nárcisztikus sérülékenység problematikája, mely kötődési traumáikon alapszik. Ebből a perspektívából nézve ezek az emberek hatékonyan viszik az életüket egy adott pontig, amikoris a fizikai tünetek és/vagy az adott életszakaszra jellemző kihívások oly mértékű fenyegetést jelentenek a pozitív szelfélmény fenntartására, hogy a nárcisztikus egyensúly összeomlik. Ebben az összeomlásban a fizikai panaszok fontos szereppel ruházódnak fel, ugyanis kifogást teremtenek és egyben elrejtik a sérülékeny önértékelést, de maladaptív módon a kétségbeesés jelentős fokozódásával is együtt járnak.

Amikor elérkezünk ebbe a szakaszba, akkor a terápia hangulata is megváltozik, a folyamat lelassul, ezzel együtt kialakul egy új munkamód is, melyben a személyiségműködés áthatóbb kérdései kerülnek az ülések fókuszában. Ezen a ponton érdemes megvizsgálni, hogy a kezdeti terápiás célok mennyiben teljesültek, így érdemes-e a folyamatot lezárni, avagy újrafogalmazni a célokat, esetleg tovább folytatni a kezelést.

Összegzés

Tanulmányom célja az volt, hogy bemutassam a fájdalombetegek intenzív rövid dinamikus szemléletű pszichoterápiás kezelésének néhány sajátosságát, mely tapasztalataim szerint nagy mértékben meghatározza a gyógyítási folyamat sikerét. Habár hasonlóságokra hívom fel a figyelmet tancélosan, de minden páciens története, nehézsége más és más, ezért a kezelések sem azonos módon zajlanak. Mindazonáltal reményeim szerint sikerült kiemelnem néhány sajátosságot, melyek alkalmazásával hasznos támpontokat szerezhet a fájdalombetegek kezelésére vállalkozó terapeuta.

Irodalom

Abbass, A. (2015). Reaching through resistance: Advanced psychotherapy techniques. Seven leaves press.
Az ISTDP Magyarország honlapja: https://istdp.hu
Davanloo, H; Sifneos, PE (2001): Rövid dinamikus pszichoterápia, Animula Budapest
Della Selva, P. C., & Malan, D. (2018). Intensive short-term dynamic psychotherapy: Theory and technique. Routledge.
Fredrisckson, J. (2013). Co-Creating Change, Effective Dynamic Therapy Techniques. Seven leaves press.
Fotó1: Image by wayhomestudio on Freepik
Fotó2: Image by gpointstudio on Freepik
Fotó3: Image by gpointstudio on Freepik