A jelzőszorongás felismerése: Davanloo szorongáslevezetési útvonalai

Hogyan tehető klinikailag megragadhatóvá Freud jelzőszorongása? Maurice L. Joseph klinikai pszichológus írása közérthető elméleti hidat és gyakorlati, azonnal használható útmutatót kínál pszichodinamikus terapeutáknak – Davanloo szorongáslevezetési útvonalain keresztül.

Szerző: Maurice L. Joseph, Psy.D. | DOI: 10.1176/appi.psychotherapy.20240032 | Fordította: Stoll Dániel Péter

Absztrakt

Paul Gray és mások erőfeszítései ellenére továbbra is fennáll egy „fejlődési hiátus” Freud strukturális elméletének a klinikai technikába való átültetésében, különösen a jelzőszorongás klinikai megnyilvánulásait és jelentőségét illetően. Ebben a cikkben a szerző bemutatja Habib Davanloo szorongáslevezetési útvonalait, mint konceptuális eszközt, amely Freud jelzőszorongásának azonosítására használható, és olyan klinikai hipotéziseket kínál, amelyek Freud és Davanloo elképzeléseinek ötvözéséből vezethetők le. A szerző egy esettanulmányon keresztül mutatja be e gondolatok gyakorlati, klinikai alkalmazását, majd megvitatja Davanloo elméletének pszichodinamikus munkába való integrálásának előnyeit és korlátait. A tanulmány célja, hogy ösztönözze a terapeutákat, hogy saját praxisukban is próbálják ki és vizsgálják tovább ezeket a hipotéziseket, miközben figyelmesen hallgatják és intervenciókkal kísérik pácienseiket.

Kulcsszavak: szorongás; elhárító mechanizmusok; a pszichiátria története; pszichoanalitikus; pszichodinamikus.

A jelzőszorongás felismerése: Davanloo szorongáslevezetési útvonalai

Paul Gray (1, 2) rámutatott arra, hogy „elmaradás” tapasztalható Freud strukturális elméletének (3, 4) a pszichoanalitikus klinikai gyakorlatba való átültetésében. Ennek az elmaradásnak az áthidalására Gray olyan módszereket keresett, amelyek révén tudatosíthatók a tudattalan én elhárító mechanizmusai (5). Célja az volt, hogy csökkentse ezt a fejlődési hiátust, és a pszichoanalitikus technikát összhangba hozza a strukturális elmélettel.

Úgy vélem, hasonló elmaradás tapasztalható a jelzőszorongás kapcsán is, amely a strukturális elmélet egyik központi fogalma (4). Írásomban foglalkozom ezzel a hiányossággal, és bemutatom, hogyan lehet orvosolni azt Davanloo (6-8) tudattalan szorongáslevezetési útvonalainak koncepciójával. Amellett érvelek, hogy Davanloo elmélete klinikailag megragadhatóvá és alkalmazhatóvá teszi Freud jelzőszorongás fogalmát, valamint megvizsgálom a megközelítés gyakorlati alkalmazásának előnyeit és korlátait.

A strukturális elmélet és az elmaradás lehetséges összetevői

Freud strukturális elmélete (3, 4) egy olyan ént tételez fel, amely küzdelmet folytat azért, hogy alkalmazkodjon az ösztönén levezetésre törekvő késztetéseihez, a tudatba visszatérni igyekvő elfojtott emlékek és fantáziák nyomásához, a felettes-én parancsaihoz, valamint a valóság által támasztott szükségletekhez. Leírta, hogy a felettes én, az ösztönén és a valóság által jelentett fenyegetések jelzőszorongást váltanak ki a tudattalan énben. Ez a szorongásállapot teszi szükségessé azokat az elhárító mechanizmusokat, amelyek tünetképződéshez vezetnek. Freud azt is hangsúlyozta, hogy a különböző pszichés struktúrák felől érkező fenyegetések, azoknak a tudattalan én által veszélyként való felismerése, az így kiváltott jelzőszorongás, valamint e szorongás megkötését vagy levezetését szolgáló elhárító alkalmazkodások mind tudattalanul zajlanak.

Ez az új szemlélet – amely a tünetek és más lelki jelenségek keletkezését magyarázza – megkövetelte a terápiás technika átalakítását. Freud korai, topográfiai modelljében (9) a kezelés célja az volt, hogy a páciens egyre tudatosabbá váljon az elfojtott vágyakkal, fantáziákkal és emlékekkel kapcsolatban. Amikor azonban Freud később, a strukturális modellben (3, 4) kidolgozta a tudattalan én fogalmát, a hangsúly megváltozott. Ezután nem elsősorban a vágyak és emlékek tudatosítása vált a fő feladattá, hanem az, hogy a páciens ráébredjen az én tudattalan elhárításaira (10). Ezt követően született néhány alapvető jelentőségű publikáció, amelyek célja az ehhez szükséges technikai módosítások lefektetése volt (10–12).

Gray (1) azonban úgy vélte, hogy ezen erőfeszítések ellenére is fennmaradt egy „fejlődési elmaradás” a strukturális elmélet technikai alkalmazását illetőleg. Meglátása szerint a klinikai gyakorlat továbbra is nagymértékben az autoriter mélyértelmezésekre támaszkodik, amelyek megkísérlik megkerülni a tudattalan elhárítást ahelyett, hogy segítenék a pácienst annak tudatosításában. Gray technikai írásaiban részletesen bemutatja a tudattalan én ellenállásainak kezelésére szolgáló rendszerét, megkísérelve az elmélet és gyakorlat közti összhang helyreállítását.

Gray mellett más szerzők (13–15) is foglalkoztak ezzel a fejlődési hiányossággal a tudattalan elhárítások tekintetében. Azonban az előrelépés továbbra is elmaradt a jelzőszorongás klinikai technikába való átültetésében. Freud írása (4) nem ad szisztematikus eligazítást arról, hogy a jelzőszorongás miként jelenhet meg, és hogyan lehetne klinikailag hasznosítani. Ahogy Busch (14) megjegyezte: „Freud nézetei az ellenállás analíziséről inkább egy ígéretes kutatási irányt jeleztek, mintsem részletes technikai alapelveket fektettek volna le.” A strukturális elmélet (3, 4) klinikai technikába való teljes integrációja így a későbbi generációkra maradt. Noha ez a munka sok tekintetben megtörtént az én tudattalan elhárításainak vonatkozásában, a jelzőszorongás esetében ez a fejlődés nem ment végbe.

Freud leírásai a jelzőszorongásról

Freud több utalást tett arra vonatkozóan, hogyan jelenhet meg a jelzőszorongás a klinikai gyakorlatban (4). Visszatérően affektusként hivatkozott rá, „a veszély affektív szimbólumaként”, valamint olyasmiként, „amit az ember érez”. Megjegyezte továbbá, hogy „meglehetősen egyértelmű testi érzések” kísérhetik, amelyek bizonyos szervekhez köthetők, például a légző- és a keringési rendszerhez, ahol „kisülésként” tapasztalhatók. Ezek a megfigyelések arra utalnak, hogy a jelzőszorongás egy testi állapot, amelynek akár megfigyelhető jelei is lehetnek. Ez pedig azt sejteti, hogy a terapeuta pillanatról pillanatra nyomon követheti, és felhasználhatja annak értékelésére, vajon az intervenciók „[megbillentik-e] a konfliktusban álló erők egyensúlyát” (16), ami minden poszt-strukturális pszichodinamikus technika központi céljai közt szerepel.

Sajnálatos módon azonban végül Freud homályos maradt a jelzőszorongás klinikai fenomenológiáját illetően. Úgy utalt rá, mint „egy kellemetlen állapot különleges formája, amely meghatározott pályákon történő kisülési aktusokkal jár”, amely állapot „levezetési aktusok révén talál enyhülést” (4). Ezek a megjegyzések ugyan lefektetik egy szisztematikusabb klinikai elmélet alapjait – hiszen a terapeuta figyelmét a testben megjelenő, megfigyelhető kisülésekre irányítja –, de Freud adós maradt annak leírásával, hogy ez a „kellemetlen állapot” miként jelenik meg a rendelőben.

Emiatt a pszichodinamikus terapeuták mindmáig nem rendelkeznek átfogó módszertannal a jelzőszorongás felismerésére, és így arra sem, hogy szisztematikusan értékeljék, vajon beavatkozásaik sikeresen szolgálták-e a pszichodinamikus célokat: az ellenállás megbontását és a szorongással telített, elfojtott anyag tudatközelbe segítését.  A strukturális elméletnek ezt a vonatkozását mindeddig nem sikerült szisztematikus klinikai elméletté alakítani, és ez a hiányosság a pszichoanalitikus szakirodalomban máig nem került orvoslásra.

E fejlődési elmaradás lehetséges megoldását kínálhatja Davanloo (6–8) elmélete a tudattalan szorongás levezetési útvonalairól, amely kidolgozott, gyakorlatban is alkalmazható módon fordítja le a jelzőszorongás fogalmát a klinikai elmélet nyelvére. Az alábbiakban ismertetem Davanloo jelzőszorongásra vonatkozó elképzelését, és megkísérlem bemutatni annak kapcsolódását Freud eredeti koncepciójával.

Davanloo tudattalan szorongáslevezetési útvonalai

Davanloo pszichodinamikus terápiás megközelítése (6–8) nagy mértékben támaszkodik azokra a nonverbális jelekre, amelyeket „szorongáslevezetésnek” nevez (lásd Abbass [17], Frederickson [18]). Freud strukturális elméletét (4) úgy alkalmazza klinikai kontextusban, hogy a szorongás testi jeleire összpontosít, amik olyan beavatkozások hatására jelennek meg, amelyek célja az elhárító működés megzavarása és az elhárított anyag tudatközelbe segítése.

Davanloo klinikai hipotézise

Davanloo három szorongáslevezetési útvonalat határoz meg (8, 17, 18): akaratlan feszülés a harántcsíkolt izmokban, a simaizmok kóros válasza, valamint kognitív vagy perceptuális zavar. Az 1. táblázban példák láthatók az egyes levezetési útvonalaknál jelentkező fizikai tünetekre. Davanloo ezeket az útvonalakat vagy pályákat a fiziológiai arousal előre jelezhető mintázataiként értelmezi, amelyek a terapeuták beavatkozásaira adott válaszként jelennek meg, amikor az elhárítások működését megzavarják.

1. TÁBLÁZAT. Davanloo szorongáslevezetési útvonalai

A strukturális elmélet logikáját követve Davanloo elmélete azt feltételezi, hogy az elhárítás működésének eredményes megzavarása az elhárított tartalmak tudatközelbe kerülését idézi elő, ami a tudattalan énben jelzőszorongást vált ki. Ezt a szorongást a pszichés rendszernek újabb védekezéssel kell lekötnie: akár a korábbi, meggyengült védelem helyreállításával, akár egy új elhárítás bevezetésével.

Davanloo egyedi hozzájárulása, ami terápiás szempontból különösen értékessé teszi elméletét, az a felvetés, hogy amikor egy pszichológiai védekezés képtelen mentálisan „megkötni” a tudattalan jelzőszorongást, akkor az testi úton, valamelyik leírt szomatikus pályán keresztül nyer levezetést. Ily módon Davanloo elképzelése lehetővé teszi a klinikus számára, hogy „megfigyelje” a Freud által meghatározott jelzőszorongás jelenségét. Sigmund Freud a tudattalan szorongás fenomenológiájáról többnyire homályosan fogalmazott (4), például hogy a védekezések megbontásakor a páciens „szorongásos rohamot” élhet át. Ezzel szemben Davanloo részletes és konkrét leírást ad azokról a nonverbális jelenségekről, amelyek akkor jelennek meg, amikor az elhárítások meginognak.

A jelzőszorongás efféle értelmezéséből hasznos technikai alapelvek vezethetők le. Például Davanloo szerint a harántcsíkolt izomfeszülés jelei, mint például a sóhajtás, arra utalnak, hogy a beavatkozás eredményesen zavarta meg az elhárítást, vagyis a klinikus intervenciója megfelelően volt fókuszálva, adagolva és időzítve. E jelek hiánya viszont arra engedhet következtetni, hogy a beavatkozás fókusza, adagolása vagy időzítése nem volt optimális (17).

Továbbá Davanloo szorongáselvezetési útvonalainak hipotézise lehetőséget ad az „túladagolt” intervenciók megértésére is. Amikor a páciensnél simaizom-szorongás vagy kognitív-perceptuális zavarok jelennek meg egy beavatkozás után, az arra utalhat, hogy az intervenció túl erősen avatkozott be az én elhárításaiba. Ilyenkor a magasabb szintű elhárítások összeomlanak, és a páciens szabályozatlanabb, túlzottan elárasztó szorongásos állapotba kerül.

Azok a terapeuták, akik Davanloo szorongáslevezetési elméletét alkalmazzák, kiemelt figyelmet fordítanak a szorongás testi jelzéseiben bekövetkező változásokra, különösen a beavatkozásokra adott azonnali reakciók során. Ez segíti őket annak megítélésében, hogy a beavatkozás milyen mértékben volt képes „megbontani a konfliktusban álló erők egyensúlyát” (16). Másként fogalmazva: a tudattalan szorongás levezetésére irányuló figyelem lehetővé teszi annak felmérését, mennyire sikerült az intervencióval megzavarni egy adott védekezés működését, a tudattalan tartalmat közelebb segíteni a tudathoz.

Davanloo harántcsíkolt izomfeszülésre utaló jelei Freud jelzőszorongásának testi megnyilvánulásaiként értelmezhetők olyan pillanatokban, amikor az én már nem képes mentális úton lekötni a szorongást, és az testi úton tör utat magának. Ez a fogalom tehát hasznos klinikai leképezését nyújtja a strukturális elmélet egy olyan vonatkozásának, amely a klasszikus pszichoanalízis technikai hagyományában kidolgozatlan maradt.

A következő klinikai példa azt szemlélteti, miként alkalmazható Freud jelzőszorongás koncepciójának Davanloo-féle klinikai értelmezése egy terápiás ülésen belül a beavatkozásokra adott reakciók pillanatról pillanatra történő értékelésében. Az esetrészlet megjegyzésekkel van ellátva, hogy kiemelje a videofelvételen egyébként jól látható nonverbális szorongásjeleket. Az esetrészletben olvasható megjegyzések szemléltetik Davanloo szorongáslevezetési útvonalainak klinikai alkalmazását.

Klinikai példa

Ez a videofelvétel alapján készült leirat egy negyvenes évei elején járó férfi 18. terápiás ülésének részletét mutatja be. A páciens terápiarezisztens depresszióval jelentkezett kezelésbe, amely problémáján több korábbi terápia és antidepresszívum kezelés sem segített. A kezelés jelen fázisában munkanélküli volt, miután elvesztette a szakterületén betöltött rangos állását. Bénultnak érezte magát azzal kapcsolatban, hogyan haladjon tovább az életben, ezért fordult hozzám segítségért. (A teljes, jegyzetekkel ellátott ülésátirat az eredeti cikk online mellékletben érhető el.)

PÁCIENS: Szóval [sóhaj: harántcsíkolt izom levezetés; 5 másodperc szünet; sóhaj: harántcsíkolt izom levezetés]

A terapeuta első beavatkozása, miután ajtót nyitott a páciensnek a csend volt, valamint egy érdeklődést tükröző arckifejezés. A videófelvétel tanúsága szerint már az a mozzanat, hogy a páciens leült az ülés kezdetén, a harántcsíkolt izmokban megjelenő szorongáslevezetést váltott ki, amit sóhajtások jeleztek (6). Mivel a terapeuta puszta jelenléte és csendes, figyelő hallgatása kiváltotta ezeket a harántcsíkolt izomfeszülésre utaló szorongásjeleket, Davanloo elméletét követve a terapeuta feltételezhette, hogy ez az intervenció megzavart valamilyen védekezést, és ily módon lehetővé tette, hogy egy korábban elkerült élmény közelebb kerüljön a tudathoz. A páciens beavatkozásra adott reakciójának ezen értelmezése alapján, Davanloo módszertanát követve, a terapeuta folytatta ezt a stratégiát.

PÁCIENS: É-é-én csak úgy érzem, hogy ma bármit mondok, az olyan dolog lesz, amit már tucatszor mondtam. Még a fejemben is szinte gépiesnek kezd hangzani. Tudja, ha azt mondanám, hogy, ööö… hogy, tudja, elégedetlen vagyok az életem minden területével, megrekedtnek érzem magam, bénultnak érzem magam [szünet, várakozóan néz a terapeutára], tudja, é-é-én [sóhajt: harántcsíkolt izom levezetés; szünet; sóhajt: harántcsíkolt izom levezetés] egyszerűen nem tudom.  

Ebben a részben a terapeuta továbbra is csak csendes figyelemmel avatkozott be. A páciens reménytelennek és tehetetlennek tűnt, és könyörgő, várakozó tekintettel nézett a terapeutára, mintha tudattalanul provokálni próbálná, hogy omnipotens módon viszonyuljon (18). A terapeuta azonban a csenddel nem lépett bele abba a regresszív tárgykapcsolatba, amelybe a páciens implicit módon meghívta volna (19). Ehelyett burkoltan arra bátorította a pácienst, hogy aktívabb, cselekvőbb szerepet vállaljon a terápiában. A szorongás jelei tovább erősödtek, ami Davanloo értelmezésében azt mutatta, hogy a páciens passzív ellenállásának működését sikerült megzavarni.

PÁCIENS: É-é-én érzem [szünet; sóhajt: harántcsíkolt izom levezetés], ha megpróbálnám valahogy úgy megfogalmazni, ami nem [szünet] – még azt sem tudom, hogyan fogalmazzam meg szavakkal [szünet], ahogy érzem magam. Olyan, mintha elidegenedtem volna a saját létezésemtől.  

Ez fontos belátás pillanata ennél a páciensnél. A kezdeti tagadás után – „még azt sem tudom, hogyan fogalmazzam meg szavakkal” – éleslátóan leírja elhárításainak természetét. Ez a növekvő belátás magyarázza, hogy közvetlenül előtte miért jelentek meg a szorongás testi jelei. Ahogy a korábban „meg nem formált” (20) tapasztalatok szimbólummá kezdenek válni, a tudattalan én szükségszerűen szorongást él át, miként Stern (20) Sullivan (21) nyomán rámutatott: a „meg nem formált” állapot lényegi szerepe éppen az, hogy megelőzze a szorongás kialakulását. A szorongásjelzések folyamatos jelenléte arra utalt, hogy az intervenciós stratégia működik, azaz a terapeuta és a páciens egyaránt dolgozik.

PÁCIENS: Ööö. Múltkor, amikor itt voltam, arról beszéltem, milyen könnyű elterelni a figyelmemet [lábait dörzsöli: harántcsíkolt izom levezetés]. Tudja, főzés vagy takarítás vagy bármi, ööö, tudja, bármi, amit csinálok… végső soron figyelemelterelés. Lehet, hogy ez az élet szükséges része, de számomra ez figyelemelterelés. Tudja, én [szünet; sóhajt: harántcsíkolt izom levezetés; szünet] tudja, folyton visszajövök ide, és folyton ugyanazokat a dolgokat mondom, és olyan érzés, mintha ugyanazokat a beszélgetéseket kezdenénk el, és [szünet], tudja, én… ez egy újabb [nagymozgásos elmozdulás a székben: feszültség levezetése] ok számomra, hogy kritizáljam magam, hogy nem történt valamilyen áttörés, vagy hogy nem találtam valamilyen módot arra, hogy megváltoztassam magam, vagy megváltoztassam a szemléletemet, vagy megváltoztassam a tetteimet.  

A harántcsíkolt izomban megjelenő szorongásjelzés továbbra is jelentős mértékben jelen van. A terapeuta verbális beavatkozása nélkül ez az alapvetően passzív és függő páciens képes volt azonosítani és reflektálni korábban tudattalan védekezéseire (például, hogy főzéssel és takarítással kerüli el az álláskeresést). Davanloo nyomán feltételezhető, hogy mind a páciens önanalitikus törekvései, mind a terapeuta aktív szerepének elkerülése hozzájárultak ahhoz, hogy a páciens passzív ellenállását végül sikerült megzavarni, és a szorongás testi formában tört felszínre.

PÁCIENS: És [sóhajt: harántcsíkolt izom levezetés] nem [szünet], és ezt nem szándékosan teszem magammal. Nem úgy kelek fel reggel, hogy azt mondom, a mai nap pontosan ugyanolyan lesz, mint a tegnapi. Egyszerűen csak így alakul. Azt mondom magamnak, nos, ma erre a kis dologra fogok koncentrálni, és elvégzem, és ha ezt elvégzem, jobban fogom érezni magam, és ez egy kis dolog lesz, mint a fürdőszoba kitakarítása, a konyha kitakarítása, vagy valami hasonló. És csak az az elképzelés, hogy ha fenn tudom tartani az irányítást a saját teremben, vagy csak abban a térben, amit otthonnak nevezek, akkor jobban fogom érezni magam. Ha csak rendben tudom tartani a lakásomat, akkor jobban fogom érezni magam.  

Ezen a ponton a tudattalan szorongás jelzései eltűntek. Miért? Talán azért, mert a páciens önigazoló racionalizációi hatékonyan megkötötték a szorongását, amely abból fakadt, hogy aktívabb, erőteljesebb pozíciót vegyen fel az életében és a terápiában. Davanloo értelmezése szerint a szorongásjelzések eltűnése azt jelzi, hogy szükség van új beavatkozásra, amely a racionalizáló védekezéseket célozza meg. Így a tudattalan tartalom (például a cselekvés iránti impulzusok), amely néhány pillanattal korábban még szorongást keltett, újra közelebb kerülhet a tudathoz.

PÁCIENS: Szóval… nem tudom. Nem érzem úgy, hogy idejárni ténylegesen rosszabbá tett volna. Nem hiszem, hogy ön bármit is tett volna, ami akaratlanul is megerősítette volna a rossz szokásaimat. Valójában ön valószínűleg az első terapeuta, akiről azt tudom mondani, hogy ez nem így van. De közben, amikor jövök ide, egyre inkább beszorultnak érzem magam [kéztördelés: harántcsíkolt izom szorongás]. Ugyanazokról a dolgokról beszélek, mert a két ülés között mindig ugyanazokat csinálom. Még akkor is, ha azt mondom magamnak, hogy kitűztem egy célt, írtam egy teendőlistát a számítógépemen, amit pont a képernyő közepére tettem. A teendőlistát… és tudja, folyamatosan vezetem, nézem is, mindig mondom magamnak, hogy ezeket meg kellene csinálnom.

TERAPEUTA: De mégsem csinálja.

PÁCIENS: Igen [szünet]. Tudja, mondtam, hogy elidegenedtem a saját létezésemtől. Úgy érzem [szünet]… úgy érzem, mintha idegen lennék saját magam számára [szünet]. Igen, én csak… én-én-én… [hosszú szünet]… én csak, én-én-én… tudja, még magamtól is megkérdezem, hogy hogyan jutottam ide, hogyan pazaroltam el ennyi időt? Hányszor takarítottam ki a konyhámat az elmúlt hónapban? Ilyesmik.

TERAPEUTA: Mm-hmm. Talán nem elégszer.

PÁCIENS: És ez csak…  

TERAPEUTA: Talán még többször ki kell takarítania a konyhát, mielőtt végre abbahagyja a vágyai elidegenítését. Talán még nem teljesítette a konyhatakarítási kvótáját.

PÁCIENS: És azért, mert annyi időmet töltöm ilyesmivel…

TERAPEUTA: Ez lett a módja arra, hogy elidegenítse magát önmagától.

PÁCIENS: [sóhajt: harántcsíkolt izom levezetés]

Ebben a részben a terapeuta rávilágított arra, hogy a páciens túlzásba vitt takarítása védekezésként működik, mivel eszköz arra, hogy távol tartsa magát saját érzéseitől és vágyaitól. A páciens már felismerte, hogy elidegenedett önmagától, de a beavatkozás segített abban, hogy belássa, mindezt ő maga tartja fenn, tudattalanul. A szorongás testi jelzése, amely közvetlenül a beavatkozás után jelent meg, Davanloo értelmezésében azt mutatja, hogy az intervenció megérintette a páciens „tudattalan egyensúlyát” (16). Ez annak a jele, hogy a beavatkozás elérte pszichodinamikus célját, hiszen sikerült megbontani az ellenállást, így az elfojtott tartalom közelebb került a tudathoz.

Megbeszélés

Freud az utódaira bízta, hogy a strukturális elméletet klinikai technikává alakítsák. Úgy érvelek, hogy Davanloo tudattalan szorongáselvezetési útvonalai (6–8) Freud jelzőszorongásának (4) klinikailag használható fordítását adják. Ezt egy esettanulmányon keresztül igyekeztem bemutatni. A fenti leiratban újra és újra megjelent a harántcsíkolt izmokban levezetésre kerülő szorongás, amikor a tudattalan védekezéseket sikerült megzavarni vagy meggyengíteni. Ez alátámasztja azt a hipotézist, hogy amikor a jelzőszorongás már nem köthető meg vagy nem vezethető le tudattalan elhárításokon keresztül, akkor testi úton, a szorongáselvezetési útvonalakon keresztül jön felszínre. Az esetrészletből látható, hogy Davanloo szisztematikus módszere a szorongás nonverbális jeleinek megfigyelésére hogyan segítheti a terapeutákat a klinikai folyamat pillanatról-pillanatra történő értékelésében – kiváltképp annak megítélésében, hogy beavatkozásaik milyen hatással vannak a páciensre.

Davanloo hipotéziseinek alkalmazásának előnyei

Davanloo szorongáslevezetési koncepciója lehetővé teszi a klinikusok számára, hogy hipotéziseket alkossanak és teszteljenek azáltal, hogy elemzik az intervencióikra adott összes választ. Elmélete szerint minden olyan intervenció, amely beavatkozik az ellenállásba és közelebb engedi az elfojtott tartalmat a tudathoz, szorongásjeleket kell, hogy kiváltson. A strukturális elmélet (3, 4) alapján, ha a védekezések megfelelően működnek, akkor a szorongás jelei nem jutnak felszínre. Ezért amikor a harántcsíkolt izmokban feszültség jelenik meg, az azt jelzi, hogy az intervenció megfelelő fókuszú, jól időzített és helyesen adagolt volt. A szorongásjeleket nélkülöző intervenció viszont arra utalhat, hogy a beavatkozás túl gyenge volt ahhoz, hogy megzavarja az ellenállást, esetleg egy klinikailag éppen nem releváns védekezést célzott, vagy éppen túladagolt volt, és a páciens ezért simaizom-szorongást, illetve kognitív-perceptuális zavarokat mutatott (6–8). Ennek megfelelően a szorongáselvezetés jelei hasznos eszközt kínálnak arra, hogy a terapeuta az ülés közben, valós időben ellenőrizze saját munkáját.

Ráadásul a páciensek általában nincsenek tudatában a harántcsíkolt izomfeszüléseknek, hiszen azok akaratlanul zajlanak. Ezért ezek olyan tudattalan, nonverbális visszajelzést adnak, amelyet az ellenállások nem tudnak ugyanúgy torzítani, mint a tudatos verbális kommunikációt. A test nem tud hazudni úgy, ahogy a beszéd képes – ahogy Freud fogalmazott: „Senki sem tud titkot tartani. Ha a szája hallgat, az ujjai fecsegnek; minden pórusából árulás szivárog.” (22). Davanloo szorongáselvezetési útvonalai tehát egyfajta tudattalan jelzőrendszert kínálnak, amelyet a terapeuta egy újabb formájaként használhat az öntudatlan kommunikációnak, miközben igyekszik megérteni páciensét.

A harántcsíkolt izom szorongásjeleinek figyelése abban is segíthet, hogy a terapeuta hipotéziseket alkosson nehéz klinikai kérdésekben. Például amikor a páciens csendben van, a terapeutának mérlegelnie kell, hogy ez „terhes” vagy „üres” csend-e, hogy eldönthesse, hogyan avatkozzon be. Ha a csend alatt harántcsíkolt izomfeszülés figyelhető meg, az arra utalhat, hogy a páciens belső védekezései ellen zajlik a munka, és ezek gyengülnek, így új belátások törhetnek felszínre. Ha nincs szorongásjelzés, az arra utalhat, hogy a védekezések „üres” csöndet hoznak létre, például olyat, amelyben a páciens passzívan, szubmisszív módon vár a terapeuta autoriter kijelentésére.

Davanloo szorongáselmélete abban is segíthet, hogy a terapeuta megkülönböztesse, a páciens valóban szabadon asszociál-e, vagy inkább az ellenállás vezeti gondolatmenetét. Ha a páciens szorongáskeltő, korábban elkerült tartalmak felé asszociál, a feszültség és a kisülés jelei megjelennek a testben. Ha viszont az asszociációk a szorongástól való elfordulást szolgálják, például rumináció által, akkor szorongásjelek nélkül zajlanak, mert az elhárítások hatékonyan megkötik a tudattalan szorongást. Az ilyen szorongásjeleket más információforrásokkal, mint például a páciens élményanyagának érzelmi intenzitásával összevetve a terapeuta pontosabban ítélheti meg, mennyire „szabad az asszociáció”.

Leghasznosabb módon a harántcsíkolt izom jelzései a terapeutákat az ülés leginkább előtérbe kerülő témájára  figyelmeztethetik: a tudattalan „vezérfonalára”. Például a fenti esetpéldában a páciens szorongásjelei az aktivitással, passzivitással, felelősséggel, valamint az elkerülés és az önmedikáció költségeivel kapcsolatos tartalmak és intervenciók körül csoportosultak (további példákért lásd az online kiegészítést). A jelzések felismerése e témával kapcsolatos tartalmak körül segített a terapeutának fenntartani egy hatékony intervenciós fókuszt azokra a tudattalan konfliktusokra, amelyek a leginkább relevánsak voltak a páciens kezelési céljai szempontjából.

Davanloo hipotézisének alkalmazásának korlátai

A szorongás nonverbális jeleire összpontosuló túlzó fókusz több korláttal is jár. Azok a terapeuták, akik a szorongás testi jelzéseit követik, továbbra is figyelniük kell a páciens verbális közléseinek tudattalan jelentéseit, valamint saját viszontáttételüket. Ha egyetlen kommunikációs csatornára hagyatkozunk, az beszűkíti a klinikai gondolkodást (23, 24). Ugyanakkor Davanloo elképzelései kiegészíthetik a többi információgyűjtési módot, és kölcsönösen erősíthetik egymást. A klinikai hipotézisek akkor a legerősebbek, ha „több adatfolyam konvergenciáján” alapulnak (25). Például a terapeuta sokkal biztosabb lehet abban, hogy egy intervenció sikeres volt, ha az nemcsak harántcsíkolt izom szorongásjeleket vált ki, hanem verbális változásokat is mutat, például új emlékek megjelenésének formájában (26).

Továbbá habár egyes tudattalan szorongásjelek nagyon egyértelműek (például egy mély, akaratlan sóhaj közvetlenül egy konfrontatív kérdés után), más jelek sokkal kétértelműbbek, vagy többféleképpen értelmezhetők. Ilyen esetekben a verbális, egyéb nonverbális és a viszontáttételi információk még fontosabb szerepet kapnak a klinikai benyomás kialakításában.

Davanloo egyik fontos hozzájárulása az volt, hogy olyan jelekkel dolgozott, amelyeknek magas lehet az interrater megbízhatósága – például egy sóhajtás vagy kéztördelés minden minimális képzésben részesült megfigyelő számára egyértelmű kell, hogy legyen. Ugyanakkor ezek értékelése szubjektívebb, mint elsőre gondolnánk. A sóhaj intenzitásának apró különbségei például eltérő értelmezésekhez vezethetnek még képzett kollégák között is. Abbass és munkatársai (27) magas interrater megbízhatóságról számoltak be a sóhajok számolásában, de nem adtak meg kappa-értéket, így a valós egyetértés mértéke nem ismert. Ráadásul a klinikai tapasztalat azt mutatja, hogy a terapeuta figyelme könnyen ellankadhat, főleg, ha öntudatlan áttételi enactmentek zajlanak. Ezért a szorongásjelek követése, bár hasznos, nem ad mindenható rálátást – ugyanúgy sérülékeny a viszontáttételi torzításokkal szemben, mint bármely más klinikai készség.

Végül fontos hangsúlyozni: Davanloo hipotézisei a páciensek nonverbális viselkedésének megnyilvánulásairól és jelentéséről továbbra is hipotézisek. A harántcsíkolt izomfeszülésnek lehetnek olyan jelentései, amelyeket Davanloo elmélete nem vesz figyelembe, ezért mindig nyitottnak kell maradni az alternatív magyarázatokra. Bár a klinikai tapasztalat rendszerint alátámasztja Davanloo szorongással kapcsolatos elgondolásait, és gyakran konvergens érvényességük van (egybeesnek más tudattalan szorongást jelző mutatókkal), ezek mégis klinikai hipotézisek, amelyeket folyamatosan újra és újra tesztelni kell.

Transzteoretikus keretrendszer

Davanloo elképzelései olyan keretet kínálnak, amely segít megérteni és nyomon követni a szorongás testi jeleit a terápiás helyzetben, és ez számos különböző pszichodinamikus megközelítést kiegészíthet. Davanloo szerint a tudattalan szorongás jeleinek megjelenése attól függ, hogy az intervenciók mennyiben zavarják meg az ellenállásokat, és mennyire hozzák közelebb a tudattalan tartalmakat a tudathoz. Ez pedig minden pszichoanalitikus iskola technikai céljai fölött álló alapelv, különösen Freud strukturális elmélete (3, 4) óta.

A testben jelentkező tudattalan szorongásjelek megfigyelése, és azok mélyebb megértése, a klinikai folyamat pillanatról-pillanatra történő értékelésében segíthet abban, hogy a terapeuta akkor is hatékony terápiás fókuszt tudjon tartani, ha más pszichodinamikus irányzatot képvisel. Freud jelzőszorongásának klinikai technikává fordításán túl Davanloo gondolatai a tudattalan szorongás testi mintázatairól transzteoretikus jelentőséggel is bírhatnak:

minden terapeutának hasznára válhatnak, aki tudni szeretné, vajon beavatkozásai valóban segítik-e a pácienst abban, hogy szembenézzen azzal, amit tudattalanul elkerül.

Reményeim szerint azok a klinikusok, akik ezt a cikket olvassák, kedvet kapnak arra, hogy Davanloo elképzeléseit saját tapasztalataik alapján a gyakorlatban is kipróbálják, és beszámoljanak a saját megfigyeléseikről.

Következtetések

Gray és mások erőfeszítései ellenére továbbra is fennáll a fejlődési késés Freud strukturális elméletének klinikai technikába való átültetésében, különösen a szignál szorongás klinikai megjelenése és jelentősége tekintetében. Davanloo szorongáselvezetési útvonalakról szóló klinikai koncepciója hasznos, operacionalizált fordítását nyújtja Freud jelzőszorongásának. Davanloo elképzelései rendszerezett módon kezelik a jelzőszorongást mint klinikailag megfigyelhető jelenséget, amelyet a terapeuta felhasználhat a folyamat pillanatról pillanatra történő értékelésében.

Egy esettanulmány segítségével mutattam be e megközelítés klinikai alkalmazásait és előnyeit, valamint megvitattam, milyen erényei és korlátai vannak Davanloo elképzeléseinek a pszichodinamikus munkába való integrálásában általában. Úgy vélem, Davanloo szorongáselvezetési koncepciója transzteoretikus hasznossággal is bírhat, és remélem, hogy a terapeuták a saját praxisukban is tovább fogják tesztelni Davanloo hipotéziseit, miközben értőn hallgatják és intervenciókkal kísérik pácienseiket.

IRODALOMJEGYZÉK

1. Gray P: “Developmental lag” in the evolution of technique for psychoanalysis of neurotic conflict. J Am Psychoanal Assoc 1982; 30:621–655
2. Gray P: The Ego and Analysis of Defense. Lanham, MD, Jason Aronson, 1994
3. Freud S: The Ego and the Id. New York, WW Norton, 1923
4. Freud S: Inhibitions, Symptoms and Anxiety. New York, WW Norton, 1926
5. Gray P: On helping analysands observe intrapsychic activity; in Psychoanalysis: The Science of Mental Conflict. Edited by Richards AD, Willick MS. London, Routledge, 1986
6. Davanloo H: Unlocking the Unconscious: Selected Papers of Habib Davanloo. New York, Wiley, 1990
7. Davanloo H: Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy: Selected Papers of Habib Davanloo, MD. New York, Wiley, 2000
8. Davanloo H: Intensive short-term dynamic psychotherapy; in Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th ed, vol 2. Edited by Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan HI. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2005
9. Freud S: The Interpretation of Dreams. New York, Macmillan, 1900
10. Fenichel O: Problems of Psychoanalytic Technique. Albany, NY, Psychoanalytic Quarterly, 1941
11. Freud A: The Ego and the Mechanisms of Defense. London, Karnac Books, 1936
12. Searl MN: Some queries on principles of technique. Int J Psychoanal 1936; 17:471–493
13. Busch F: The Ego at the Center of Clinical Technique. Lanham, MD, Jason Aronson, 1995
14. Busch F: Neglected classics: MN Searl’s “Some queries on principles of technique.” Psychoanal Q 1995; 64:326–344
15. Davison WT, Pray M, Bristol C: Mutative interpretation and close process monitoring in a study of psychoanalytic process. Psychoanal Q 1990; 59:599–628
16. Arlow JA, Brenner C: The psychoanalytic process. Psychoanal Q 1990; 59:678–692
17. Abbass A: Reaching Through Resistance: Advanced Psychotherapy Techniques. Kensington, MD, Seven Leaves Press, 2015
18. Frederickson J: Co-Creating Change: Effective Dynamic Therapy Techniques. Kensington, MD, Seven Leaves Press, 2013
19. Joseph ML, Witter M: Internalized object relations as an advanced form of psychodiagnosis. J Contemp ISTDP 2024; 1:68–83
20. Stern DB: Unformulated experience: from dissociation to imagination in psychoanalysis. Contemp Psychoanal 1983; 19:71–103
21. Sullivan HS: Conceptions of Modern Psychiatry. New York, William Alanson White Psychiatric Foundation, 1947
22. Freud S: Fragment of an analysis of a case of hysteria; in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol 7. Edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1905
23. Peterfreund E: The Process of Psychoanalytic Therapy: Models and Strategies. London, Routledge, 2020
24. Rubovits-Seitz PFD: The Interpretive Process in Clinical Practice: Progressive Understanding of Latent Meanings. Northvale, NJ, Jason Aronson, 2001
25. Tansey MJ, Burke WF: Understanding Countertransference: From Projective Identification to Empathy. Berkeley, CA, Analytic Press, 1989
26. Langs RJ: The Technique of Psychoanalytic Psychotherapy, vol 1. Lanham, MD, Jason Aronson, 1973
27. Abbass AA, Joffres M, Ogrodniczuk J: Intensive short-term dynamic psychotherapy trials of therapy: qualitative description and comparison to standard intake assessments. Ad Hoc Bull STDP 2009; 13:6–13

A borítókép elkészítéséhez felhasználtuk ezt a fotót: https://www.pexels.com/hu-hu/foto/absztrakt-fej-arc-kutatas-17484975/