Dac és passzív együttműködés a terápiában

Ellenállás és engedelmesség, dac és passzív megfelelés

Amikor egy páciens egyetért a terapeutájával abban, hogy érdemes lenne érzéseinek felfedezésével foglalkozni, de ennek kimondásakor nem látjuk rajta a szorongás jeleit, akkor passzív együttműködésre, engedelmességre gyanakodhatunk.

Allan Abbass szerint a pszichoterápia megkezdésének négy feltétele van. Kell, hogy legyen

  1. egy meghatározott problémája a páciensnek,
  2. ami intrapszichés természetű,
  3. amivel itt és most a terapeutával együtt,
  4. saját elhatározásából dolgozni akar.

A látszólag közhelyes kijelentésre legyintve azt mondhatja sok gyakorló szakember, hogy persze! Az, hogy a beteg a terápiás órán megjelenik és beszél, jelen van, együttműködik, önmagában eleget tesz ezeknek a kritériumoknak. Ez nyilvánvaló! Mégis, ha alaposabban vizsgáljuk ezeket a feltételeket, akkor az alapvető motívumokról kiderülhet, hogy közel sem annyira magától értetődőek, a páciens ráutaló magatartása ellenére sem.

Ellenszegülés és engedelmesség

Az intenzív rövid dinamikus terápia alapvetése, hogy a beteg már a terápiás kapcsolat kezdetétől fogva – személyiségstrukturájának megfelelő mértékben – ellenállásokat mozgósít, hogy a problémáit eredendően meghatározó fájdalmas és kínzó affektív állapotokat elkerülje. Mivel ezen fájdalmas élmények alapvetően kötődési kapcsolatokból származnak, így a kötődési kapcsolatot kínáló terapeuta hamar és intenzíven fogja provokálni ezen elkerülni vágyott érzéseket. Ennek megfelelően a beteg ösztönösen, ahogy életvitelében is tudattalanul teszi, mozgósítani fogja védekezéseit. Ez két, a terápia kezdetétől jelenlévő, domináns erő működését feltételezi: egyfelől szeretne megszabadulni a szenvedéstől, másrészt igyekszik elkerülni az ezzel járó belső veszélyélményt, ami kötődési traumával járó fájdalom és intenzív harag keltette tudattalan szorongás formájában fenyegeti.

Ennek fényében a terápiához szükséges elköteleződésen alapuló munkaszövetség több összetevővel rendelkezik – vannak tudatos és tudattalan részei. Az együttműködő beteg lehet tudattalanul ellenálló, de a passzív együttműködés önmagában is páciens tudattalan ellenszegülésének megnyilvánulása, ami észrevétlenül és kíméletlenül szabotálja a terápiás célok elérését.

Az alárendelődő együttműködés vagy passzív behódolás és a tudattalan dac bármelyik betegnél megnyilvánulhat, hiszen ezek a korai kötődési személyeknek való akarati kiszolgáltatottságból erednek. A gyermekkori akaratérvényesítés kísérletre, vagy a szülői akaratérvényesítés elleni védekezés miatt elszenvedett averzív hatásokra (pl. bántalmazás) válaszul a gyermek saját akaratának megtapasztalása szorongást fog kiváltani. Ezért akaratának gátlása vagy ellenakaratának használata (dacosság, passzivitás) idővel szokássá és automatikussá válik. Olyan jellemvonásokat alakít ki, amelyek lehetővé teszik számára, hogy dühét dacos viselkedéssel fejezze ki, miközben egyidejűleg másoktól a bántást elkerülje.

De miből állapíthatjuk meg, hogy a beteg alárendelődik? Először is, a passzív megfelelés az elhárítás egy formája. A páciens a terapeuta akaratának tesz eleget, ahelyett, hogy saját akarata és vágya alapján cselekedne. A megfelelés ezen formája tehát olyasvalami, amit mindig célszerű elkerülni vagy felismerni, ha működésbe lépett.

Amikor el szeretnénk dönteni, hogy a páciens a terapeuta akaratának engedelmeskedik-e, ahelyett, hogy a saját akaratán alapuló érzést kutatná, érdemes megfigyelni a beteg tudattalan jelzéseit. Ha a páciens azt mondja, hogy foglalkozni akar egy belső problémája érzelmi összetevőivel, az a fokozott érzelmi közelség aktusa. Ennek az elhatározásnak tudattalan szorongást kell kiváltania, amit sóhajjal vagy enyhe testfeszüléssel jelenik meg a beteg viselkedésében.

Amikor tehát a páciens azt mondja, hogy fel akar fedezni egy érzést, és eközben nem látjuk a tudattalan szorongás szomatikus aktivációját, akkor az annak a jele, hogy a páciens passzívan engedelmeskedik.

Ne feledjük, mivel a megfelelés elhárítás, ezért nem vált ki tudattalan szorongást. Az az „akarom csinálni”, amit tudattalan szorongás követ, az a páciens akaratának kifejezése. Az „Akarom”, amelyet nem követ tudattalan jelzés, valószínűleg a páciens engedelmességének jele.

Érdekes módon a megfelelés és a dac ugyanannak az érmének a két oldala: az akarat projekciója. Ha a beteg az akaratát kivetíti a terapeutára, akkor szembeszegülhet a terapeuta akaratával, vagy megfelelhet a terapeuta akaratának.

Akárhogy is, a páciens az akarata másikra való kivetítéséval függ öszze, vagyis a megfelelés és a dac deaktiválásának kulcsa az akarat terapeutára való projekciójának deaktiválása.

Hogyan érdemes kezelni?

A megfelelés jelei közé tartoznak az olyan kijelentések, mint például: „Tudom, hogy erről beszélnem kellene”. Válaszként a terapeuta mondhatja: „Csak ön tudhatja, hogy ez olyasmi-e, amivel a saját érdekében mélyebben szeretne foglalkozni”. Ilyenkor érdemes blokkolni a páciens projekcióját, és nem célszerű tovább lépni addig, amíg a páciens ki nem jelenti, hogy ő szeretné megvizsgálni az érzéseit.

A megfelelés jelei közé tartozhatnak a nem verbális taktikai védekezések is.

Terapeuta: „Szeretne ránézni erre a problémára?”
Páciens: „Persze.” [Mondja félénken, miközben görnyedten ül a székben.]

Ebben az esetben a páciens a megfelelő szavakat mondja, de azok nem illeszkednek a nonverbális jelekhez: tartózkodóan, távolságtartóan és közömbösen fejezi ki magát. Ha csak arra figyelünk, amit a páciens mond, de arra nem, ahogyan mondja, akkor a végén egy engedelmes pácienssel fogunk dolgozni egy megrekedt terápiában. Amikor kontraszt érzékelhető aközött, amit a páciens mond, és aközött, ahogyan mondja, mindig érdemes arra figyelni ahogyan mondja.

Válaszolhatnánk: „Azt mondja, hogy ‘biztos’, de nem hangzik biztosnak, és nem tűnik biztosnak. Közömbösnek látszik és hangzik. Észrevette ezt?”

Néha a megfelelés kifinomultabb módon nyilvánul meg.

Terapeuta: „Mi az a probléma, amiben szeretné, hogy segítsek?”
Páciens: „Legutóbb a nővérem iránti dühöt említette. Gondolja, hogy ez jó kiindulópont lenne?” [Az akarat kivetítése a terapeutára.]
Terapeuta: „Fogalmam sincs. Csak ön tudhatja, hogy mi lenne a legjobb, amivel ma elkezdhetnénk.” [A terapeutára való kivetítés blokkolása.]

Egy másik módja a megfelelés megszólításának, ha az érzésre kérdezünk rá. Egy nagyon ellenálló páciens esetleg azt állítja, hogy az ő akarata az, hogy megvizsgáljon egy problémát, de ezt nagyon távolságtartóan teszi. Mivel a páciens még nincs tisztában a védekezésével, korai lenne megkérdőjelezni azt. Ehelyett a terapeuta megkérdezheti: „Hogyan éli meg belül, hogy tudja, hogy ez az, amit akar?”. Többszöri kérdezés után a páciens meg fogja osztani, hogy belül semmit sem érez. Ekkora terapeuta a következőképp válaszolhat: „Tehát még mindig nem tudjuk, hogy ez az, amit fel akar fedezni. Nincs jogom belemenni, hacsak nem az ön akarata szerint történik ez. Szóval, vajon mi lehet az a probléma, amiben szeretné, ha segítenék?”. Az érzés és az aktiváció hiánya a bizonyítéka annak, hogy a páciens akarata nincs „online”. Pusztán csak engedelmeskedik. De minekután nem követjük tovább az álakaratát, a védekezése kudarcot vall, és a komplex érzésnek felszínre fognak kerülni.

Forrás